德国研修见闻及感悟之心脏康复

发布时间:2018-1-2 点击量:638 来源:心内科 曹位平

研究数据显示,对于心脏病患者来说,进行系统的心血管康复与不康复相比,死亡率可下降20%-27%;如心衰患者如果在医师开具运动处方的指导下合理运动,仅这一项就可使死亡率下降20%。2017年9-12月我在德国北威州的索斯特城市医院进行研修,心血管康复中心是该院的特色医疗中心。在研修过程中,我有幸在德国导师Dr.Dees教授的引导下,对此中心的情况有了近距离的观摩和了解,并结合我国目前心血管康复发展现状,有了一些较为深入的思考。


一、德国心血管康复体系的概况

德国是心脏康复发展较成熟、体系较完备的国家,也是世界上开展心脏康复较早的国家之一。在德国,如果医生不推荐自己的心血管病患者进行心脏康复,就会被医疗委员会调查,职业生涯将受到很大的影响。另一方面,医疗保险赔付机制鼓励甚至强制患者,要求其做心脏康复。康复资金主要来源于养老保险(工作期限)+医疗保险。医疗保险会全部支付第一次发生心血管事件后的心脏康复费用;如果患者没有做心脏康复,再次发生心脏事件时,保险的赔付率就会下降。

德国的心脏康复主要分为三个阶段:

第一阶段:住院急性期;3-5天;

第二阶段:心脏康复:通常持续3周,有时会持续4-5周;

第三阶段:重返社会:62%-80%的患者会被长期跟踪。

在制度约束下,无论是心血管病医生还是康复科医生、运动医学科医生,都有很好的心脏康复概念,他们会主动推荐病人在接受急性期治疗后马上进入康复程序。在德国,心血管病患者的康复,由心脏科医生、运动与康复医生、护士等团队参与,对病人的基本病情做出评估,在充分考虑病人危险因素控制、心理调控等基础上,确定切实可行的康复训练方案。例如,运动康复的过程中包括很多项目,骑自行车以及散步、慢跑、健身操、游泳等,这些运动方式并非对每一个人都是可行的。在运动康复的工程中,患者的状态会被实时监测,根据患者对运动方案的反应做适时的调整。

德国的康复体系对德国人产生了非常好的影响。患者因症状限制的体力活动有很好提高,人群当中焦虑和抑郁的症状有所减少。这些患者也能重新回归社会和生活当中,甚至推迟了退休时间。

二、德国Soest城市医院的心血管康复的实施流程

在我研修的Soest城市医院,完全遵循上述要求并规范地进行心脏康复工作。以急性心肌梗死患者为例,当患者急诊来院后,首先要行急诊PCI或搭桥开通血管,次日如无静息胸痛、严重心律失常等禁忌症,即可进入住院期间心脏康复阶段,也即I期康复。最初为床上活动,会有专门康复医师指导。德国病床自动化程度很高,患者通过控制面板可随意控制体位变动,并且在床头上方有弓形杠杆,其顶端悬挂三角形抓手,利于患者握持辅助起立。根据病情24小时-72小时后可下床运动,以平地散步为主,患者一般在5-7天左右出院,住院期间同时有心理医生和营养师分别应对患者心理应激及饮食指导。


(Soest城市医院Vital康复团队)



急性心脏病发作和做了支架手术的患者,将会在手术结束后的10天左右来做早期康复,也即II期康复。这项工作一般是由Forttman医生负责,病人会提前与他预约,首先进行心脏康复前的评估,根据病史、症状结合心脏彩超等客观检查结果及运动负荷试验(功率自行车)评定患者的最大运动功率及最大心率,制定运动康复目标。



(德国病床控制面板)



(病床悬挂三角抓手)

评估之后会带领患者到Vital康复部,由康复团队(包括心理师、营养师及运动治疗师)共同制定康复计划,开始为期3周的心脏康复。运动期间要定期检测患者情况,包括自我症状、心率及心电图改变等,并根据患者的反应做相应调整。




(心脏病人运动康复中随时检测各项指标)



(心脏病人在运动康复)


在II期康复过程中,医生会向患者强烈推荐III期康复。在II期康复完成之后如果不进行III期康复,病人又会回到以前的生活习惯当中去。长期下去,II期康复所取得的效果会随着时间慢慢消失,病人又会回到康复之前的状况。鉴于心血管患者手术后,是一个长期的康复过程,为了提高患者在漫长的康复期里不会中途推出,康复团队不仅会制定一个长期目标,还会把这个长期的目标分成几个短期的目标来完成。

德国人平均寿命女性87岁,男性83岁,是名副其实的长寿国家,主要原因除了与德国人的体质、环境、高福利、尖端医疗技术有关外,也与其规范的疾病预防和康复是密不可分的。


(运动康复室的矿物盐墙壁)

三、我国心血管康复发展现状及思考

我国心脏康复工作开始于上世纪80年代中期,但发展缓慢,2012年以前全国仅有8家心脏康复中心,近几年来,在众多有识之士带领和推动下,我国的心脏康复事业开始蓬勃发展,目前全国已有226家心脏康复中心,四川华西医院心血管康复也走在国内前列,但与欧美国家相比,仍然存在一定的差距。

1.心脏康复的理念差距巨大。国内目前普遍缺乏心脏康复的基本概念,盲目而过分担忧心脏患者运动中的安全性问题。这种现象在地市级以下医院尤其显著。虽然我国已经发布冠心病康复相关指南,但不够全面,普及率也不高。心脏康复事业也未在国家政策层面获得重视。心血管疾病患者虽有渴望尽快康复的客观要求,但由于得不到科学规范及时的指导,在理念上同样存在严重偏差。

2.医疗资源投入过少。除目前比较成熟的心脏康复中心外,大多数医疗机构在心脏康复方面投入太少,缺乏必要的设备及人力投入。除了理念的因素外,医院趋利性也是不可回避的原因,由于心脏康复投入大,回报慢,经济效益低,风险相对高,必然在国内发展受到制约。

3.制度保障不利。目前政府对于心脏康复的重要性认识不够全面,没有相关的保障制度,许多康复项目还没有进入医保范围,同样制约心脏康复的发展。

因此,尽管这些年我国在心血管疾病急危患者发病后的抢救治疗方面与国际同步,甚至已经领先于世界,冠脉支架术挽救了一个又一个患者的生命,但由于缺少心脏康复这个重要环节,大量患者出现反复发病反复住院的现象,我国的心血管疾病患者的“返修率”显著高于德国等欧美国家,患者不能及时回归工作及社会,没有达到真正意义上的康复。

心脏康复是是否能体现生物-心理-社会医学模式完整实施的一个重要考量,也是对一个医院医疗服务水平的层次的体现。试想,如果它能关注到一个患者能否满意康复,能否在经历了心血管病打击后还能重返社会,那么其意义一定比只是治疗患者疾病本身来的深远。当然,近几年来我国在心脏康复领域正高歌猛进,奋力赶超欧美发达国家,康复理念不断更新并渐入人心,国务院制定的“2030健康中国规划纲要”也明确提出了疾病康复的重要性,国内心脏康复中心如雨后春笋般在快速成长。

在现代化进程迅猛发展的今天,我们应该充分意识到心血管康复的重要性,结合我们的实际情况,借鉴德国先进的心脏康复理念和技术。











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