美国西奈山医院研修心得体会

发布时间:2019/3/27 点击量:334 来源:内分泌科吕秋菊

2018年11月至2019年1月,我有幸与另外9名医生参加了第四期赴美国纽约西奈山医疗中心为期3月的医护研修项目。现将收获及心得体会总结如下:

一、美国医疗系统及保险制度简介

美国的医疗分为两种,一种是公立医院,一种是私立医院。美国公立医院基本没有什么赢利,完全是作为公益目的,为美国公民看病收费相对较低,因此没有保险或者保险不够好的患者会选择公立医院,但是由于患者人数太多,不论是看病还是做检查都要排队等候,而且要等很长时间网络上流传的段子说排个CT等几个月的多半就是此种医疗保险因此有条件的患者都会选择购买较昂贵的保险去私立医院就诊。事宜公立医院基本满足美国低收入阶层的最低保障

美国的私立医院则分为两种,一种是非营利性但不属于政府的,这类医院主要是各种慈善机构等组织成立的,作为对公立医院的补充。另外一种则是盈利性私立医院,这类医院收费较高,但水平一般很高,以专科医院为多。在私立医院工作的医生,一般薪水很高。私立医院除了提供美国公民基本医疗服务以外,还提供比较高端的医疗服务。两者配合,形成了美国整体医疗制度。有医疗保险的人,看病绝大部分开销都由保险公司承担,自己仅需支付其中一小部分。不同保险决定患者的保险项目不同及报销比例不同。美国1980年代开始实行“超额服务医院”项目,以报销医院为治疗无法支付医疗费的病人而发生的费用,这种安排有助于解决医院见死不救的行为。美国政府的财政赤字很大一部分就是来自于医疗,这笔钱主要转嫁到美国的富人和中产阶级头上,因为低收入阶层是没钱的。我坐飞机从北京飞纽约的时候,隔壁坐了一个在美国已经待了十几年的姐姐,给我描述了一件她知道的真人真事:偷渡过来的无身份的外国人在美国得了癌症过后,免费享受了美国的外科治疗及护理,一分钱都没花!

按照美国的医疗体制和医疗政策,商业保险在美国极为重要。美国的医疗保险制度大体可以分为公共医疗保险和商业医疗保险两大类型。

1. 公共医疗保险

也就是政府行为主要包括medicare和medicaid。Medicare是老年医疗保险制度,由美国联邦政府运行,主要针对65岁以上的老人,符合一定条件的65岁以下的残疾人士或晚期肾病患者;medicaid是穷人医疗补助计划,主要针对低收入的父母、老人、儿童及残障人士,由美国联邦政府和各州政府共同资助。联邦政府提供一部分项目经费,具体运作由各州负责管理,医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)对各州该项目的执行进行监督。除此以外还有儿童健康保险或其它保险(例如军人医疗保险)等。

2.私人医疗保险制度

在美国商业即私人医疗保险制度非常发达。医疗保险公司提供的产品类型多样、种类繁多,八成以上的美国人都购买了各种各样的私人健康保险产品,很大程度上弥补了公共医疗保险计划对特定人群享受医疗服务的限制,满足不同人群不同层次的需要。私人医疗保险经常作为一种非工资福利,由雇主为雇员支付保险金,也有人自行购买私人医疗保险。不同保险涵盖的社区医生,上级医院或者能够报销的检查药物等均有所不同。

在美国的医疗保险体系下,无论患者还是医疗机构均在保险公司的协调下进行医疗行为——即保险机构存在所谓的“三管”:管医疗机构、管医生、管病人。由于这样的管理,医疗机构、医生、病员与医疗保险公司形成良好的“信任链”关系。医生的职责就是运用他的医术为病员诊治疾病,做到诊断明确、治疗有效、复发率小;医疗机构则是为医生诊治疾病提供优良的场所和设备等。病员在得到治疗后,由保险公司审核医疗费用并进行结算。为此,医疗机构和医生本人会竭尽全力为病人提供优质的服务,同时在确保医疗质量的前提下,尽可能降低医疗费用,使更多的人群感受到医疗保险带来的优越性。保险公司因而会有更多的投保群体和个体以形成良性循环。

但是医院其实对保险公司也是有选择权的。根据保险公司在支付病人费用方面的表现,如经常拒绝付款或不及时付款,医院也可以拒绝此类保险公司的病人。比如我们所在的西奈山医院对某些保险是拒绝的,病人如果非要在这个医院看病,就要告知他是自费的。如果病人统一支付,那没有任何问题。但是通常此时病人就选择去其他医院了,主要原因还是美国自费看病太贵了。借一句我们在西奈山医院的导师Tony的话说:“如果你在美国没医保的话,活不了多久的”。

 美国医生的培养

美国的医学生培养周期很长医学院在录取新生的时候要求申请人必须已经具备大学4年普通教育,取得学士学位,多为理工科(生化,生物,化学等),但是无论什么专业,数学、化学、有机化学、物理和生物等课程是必修的。取得学士学位后,如果要申请医学院则需要参加医学院入学考试(Medical College Admission Test,简称MCAT)。医学院录取时当然不只看MCAT成绩,还要综合本科的GPA(平均成绩)、推荐信、个人简介、社区服务经历等等,竞争非常激烈。申请医学院的人都是非常优秀的,但是能够被录取的则几十甚至百里挑一。当然,美国医学生的学费也是相当昂贵的,每年大约4-5万美元,仅仅是学费,还不包括生活费和住宿费用,所以一般都是相当有经济基础的人才会选择读医学院。

进入医学院之后,一般前两年学医学基础课程,后两年在临床轮转,边见习边学习临床相关课程,4年后毕业授予医学博士学位。全美医师资格考试分Step1,2,3,通常在医学院二年级结束时完成step1(以基础医学为主),通过后进入高年级的学习,在医学院毕业前完成step2(以临床内容为主)的考试。考完前两步后,即进入住院医师培养阶段,学生根据自己的兴趣爱好并结合自己的考试成绩申请大学的附属医院或医学中心的相关学科。如果有医院接受你,那么就可以开始进行住院医师的培训了。住院医师培养年限根据不同专业不等,大内科的住院医师培养一般需要3年。第一年为实习医师,主要任务是管理住院患者,也跟门诊和一些操作。完成第一年后需要考step3。通过step3后,就可以拿到行医执照了。整个住院医师培养阶段是非常辛苦的,压力也很大,就拿内科举例:第一年做为实习生和接下来两年做为住院医师基本就在内科病房管住院患者。在美国,内科的各个专科基本是没有病房的,那么病人在哪里?都在大内科病房,专科只负责去会诊。所以住院医生培养阶段医生们会收治各种内科疾病病人,然后忙的天昏地暗,恨不得每天都在医院里吃住。除了日常的医疗工作,医生们还要不停地查文献学习新的知识,而且要定期汇报。能够最后熬出来的人都是王者。

住院医师结束后要通过考试才可以职业。住院医生培训结束可以选择自行开业做社区医生,但是不能进入到医院做医生,也就是我们所熟悉的全科医生。如果想要继续留在医院的话就要在医院找到fellow的位置进行专科医生训练。专科医生的训练一般也是需要两至三年。拿内分泌专科来说,fellow第一年主要负责全院的会诊、跟门诊等等,到了第二年全院会诊会少一些,增加看门诊的次数,但是在门诊每看完一个病人还要请上级医生来把关一下。如果你希望提高自己的科研水平,也可以申请专科培养增加一年实验室的经历,拿个PhD。专科医生培训结束后也是需要参加相应的毕业考试,通过考试后就可以接下来的选择了。同样fellow毕业也会有很多不同的选择,包括自己选择开诊所做一名专科医生,也可以找到医院做主治医师,还可以在学校或研究所。

 纽约西奈山医院简介

西奈山医疗体系属于私人医疗机构,在纽约一共包括7家医院1所医学院雇员(医疗及非医疗人员)总数超过3万人,医务人员超过6000人。其中西奈山医院处于领导地位,其他医院主要通过收购而来。2018-2019年度,西奈山医院在全美近4500家医学中心中排名第18位,世界医学院排名第31位,是纽约最好的医院之一。


(西奈山医院门诊大厅
     西奈山医学中心位于美国纽约市曼哈顿上东城,毗邻中央公园的四个街区,由西奈山医院和西奈山伊坎医学院组成,其建筑是由被誉为“现代主义建筑的最后大师”贝聿铭所设计。西奈山医院是美国最顶尖的教学医院之一,属于三级医疗保健教学医院,在临床治疗领域的成就广受国际赞誉。医院始建于1852年,由犹太人创建,是一所教学医院性质的综合医院。

西奈山医学院,现名为西奈山伊坎医学院,是纽约市曼哈顿行政区的一所私立医学院,由西奈山医院建立起来的,原名叫西奈山医学院,因获得一位名叫伊坎”的捐赠者捐赠,故改名为伊坎医学院。其在科研和教学方面的强大实力也为国际所公认。伊坎医学院每年录取新生200多名,但是毕业时可能只有大约2/3的学生拿到毕业证。足见美国临床医疗培训要求的苛刻。伊坎医学院的教室就设在挨着门诊大楼的Annenberg Building里面,只有2-3间教室。但是这栋building里面还有图书馆、实验室、活动室以及个别科室。

医学院经常组织活动积极鼓励学生共同为卫生医疗事业促发展。我们有一次误打误撞参加了他们一次类似学生会的活动,主题是为了降低美国日趋上涨的医疗费用,请学生提出建议并阐述清楚具体实施过程及目标,第一名可获得500美元基金。学生分小组参加,每个小组2-4人一起讨论,一起做幻灯,一起上台“答辩”。学生会到时会邀请临床不同科室的相关老师来担任嘉宾进行点评及提问,最后由在场学生通过电子投票现场决定一等奖获得者。别看美国医学生涯很辛苦,但是他们也想着法子来缓解紧张的生活节奏。类似的活动还有很多,比如还有免费观影活动,艺术类讲座,提升英语的课堂等等。当然,由于身在美国,在学术上也是具有相当大的优势的,学院或科室经常邀请世界大牛,其中不乏诺贝尔奖的获得者来医院进行讲座,所以他们很容易有和伟大科学家对话的机会。


(伊坎医学院学生活动)

 纽约西奈山医院内分泌科

根据《U.S. News & World Report2018-2019年“最佳医院”版的报道,西奈山医院是美国糖尿病和内分泌病方面最好的医院之一。西奈山医疗体系在纽约共有7所分院,这7所分院的关系按导师Tony的话说就像是美国政府与各个州的关系,既相互联系又各有其独立性。我们在纽约学习期间,分别去过西奈山医院、西奈山Beth Israel医院西奈山St Luke医院其中,西奈山医院的实力、规模几影响力是最大的。我们的临床导师Dr. Kim告诉我们,全美内分泌科都是没有病房的,只设门诊部。内分泌科的病人一般都在门诊就诊,医院就诊后定期复诊。如果是重病人,则收到综合病房,由那里的住院医管床,需要内分泌科医生解决问题的时候再请会诊。会诊一般都是轮流的,Kim告诉我们他们大概6周轮1次的样子。

美国内分泌科门诊都是预约制,病人可以算好就诊时间再过来,所以门诊就诊和候诊区域与国内熙熙攘攘的景象大不一样。候诊区域一般只有1-2个病人在等待,提供免费的杂志阅读,病人之间基本没有交流,不会互相打探病情。

内分泌科门诊一般每天的预约数量在12-20名之间每个病人花费时间在20-30分钟,复杂的病人及新病人花费时间可能更长,收费也更贵。每个病人就诊前,医生都要熟悉病人以前的病情,所以如果接诊一个复杂的转诊过来的新病人,医生可能需要花较多的时间提前阅读患者资料。我们原本以为美国的信息化高度发达,医生应该可以随意调取患者既往的资料了吧?但实际情况确是:1、各地区各医院的病历系统尚未统一,不同系统之间是不可以实现这种通阅的;2、美国高度重视人权,患者的隐私是放在第一位的,假如患者不愿意此次就诊的医生了解他过去的情况的话,医生是无权阅读他既往的病史的,当然,如果病人选择对他既往的病史保密,后果是自负的。另外再提一句,我们在国内问病历经常会很机械化的询问到个人史既往史传染病史这些很常规的问题,但是在美国,不是所有问题都可以问到病人的,比如说既往有没有艾滋病史及性病史医生是不该也是不能问的,否则病人会觉得冒犯了他的隐私。在美国,隐私保护非常重要。

医生会边问诊边在电脑上记录患者的病史情况,初诊病人会问的非常详细,详细的就像我们教科书上讲的那样:主诉、现病史、既往史、用药史等。如果病人有做检查,可以直接从系统里面调出他在这家医院所做的所有检查并按项目、时间列出表格,一目了然。比如糖尿病病人常规要做的糖化血红蛋白,一下调出来就可以看到与他上一次相比是升了还是降了。问诊过程中如果患者有不明白的地方,医生会非常耐心的进行解释,如果语言解释不清楚的话,马上在网上搜索图片结合文字进行讲解,直到患者弄懂了为止。这是另外一点与国内不一样的地方了,他们的所有电脑是联网的。工作当中遇到不懂的就马上查。包括给我们上英语课的老师,一旦发现我们有疑惑不懂的,马上搜索图片来帮助我们理解。初诊病人一般还会再做一个简单的体格检查。然后就是给患者交待用药的问题。如果需要做检查而当天又拿不到结果的话,会告诉病人到时候会电话通知。最后,一定会向患者确认是否懂了,还有没有什么问题要问的?如果患者没有问题要离开诊所,Kim一般都会离开他自己的诊室把患者送出去。感觉美国病人的待遇真的很好。

那么患者就诊完毕过后怎么拿药呢?来到美国医院门诊你就会发现,门诊是没有药房的,医院只有住院药房。美国老百姓看病后拿药都是从药店拿的。所以医生到开药的环节都会问病人住在哪里,把处方发去他住所附近的药店行不行?然后病人就可以到那个药店直接去拿药了。病人拿药的时候根据买的保险种类及药物种类不同可能还要再出一小部分费用。

有一次跟着Kim上门诊的时候,从他的门诊病历邮件框中突然弹出一个邮件,大致是他以前就诊的某位病人需要他打回电话给病人。Kim收到邮件后就马上查看该病人资料并给病人回了电话,随后在患者病历系统里面详细的记录了这件事情及谈话内容。然后我们才明白,在美国做医生关于患者的事情事无巨细都是要记录的,一个是本来就该记录,另外一个也是保护自己。我们问他这样占用自己的时间回病人电话需要收费吗?他笑着说不需要。看来在美国行医也不是处处讲经济啊。

来美国之前我们只是看到了美国医疗收费高,时间充裕,觉得很轻松其实真正来了看到后才知道,美国医生做事真的做的很细致,除了上述的需要完成非常详尽的病历资料外,还要根据患者不同的保险公司书写对应的病史等信息,不同的保险公司要求不同,如果病史或者其他相关信息不符合他们的要求很可能拒绝支付患者相应的费用。尤其是一些检查的费用医生要有足够的理由陈述做这个检查的必要性保险才会报销,因此会花费比较多的时间来完成这些paper work。也就是说美国的医生不光要和患者打交道,还要和保险公司打交道。如果患者除了内分泌疾病之外还有其他疾病,而病人又没有熟悉的医生的话,Kim还会把病人推荐到其他相关的医生那里去,一般都是通过病历系统发邮件给那位医生,大致讲述一下患者的病情及需要,如果那位医生时间合适的话就会接受这个请求,患者就可以去预约了,这也从一定程度上避免了患者到处奔波找不到医生的情况。


 我们在纽约西奈山医院的学习生活

1、英语学习

中国人来到美国,首先要克服的就是语言问题。纽约是一座真正的国际化的大都市,我们每天从皇后区woodside坐车到曼哈顿区的98街,1个四五十分钟的车程中,可以看到各种颜色各种面孔的来自不同国家的人,你也分不清楚他们究竟是美国人还是外地人。西奈山医院是纽约一所著名的大型综合医院,来工作及学习的人有很多都不是来自英语母语的地方,所以西奈山专门聘有英语老师来为不是英语母语的人讲课。每周一授课,根据不同水平教授发音、语法、单词、句型,提升听说读写能力。老师授课有一个大概的思路,但是其实课堂的形式应该是说到哪讲到哪,课题非常自由,学生可以随时发问,话题很开阔。学生来自于不同国家,可能从事不同职业,但都是和西奈山相关的,都必须佩戴西奈山的通行证。

感谢老师的授课!3个月下来英语水平还是有提高的,但是3个月时间还是太短了!回去后还要继续巩固才行啊。


(英语课上)



(与老师共进晚餐)


2、科室业务学习

西奈山医院的内分泌科每周四早上8点半都有个seminar,都是讲述内分泌科相关领域的最新最前沿的内容。比如某大牛12月份才在《CELL》这种级别的杂志发表了关于胰岛细胞再生的文章,1月初就把他请来给科室讲课。有的时候也可能是西奈山医院其他相关科室某项技术有进展,可以过来宣传一下。比如甲状腺外科的医生在无创微痕手术方面有进展,这个教授就过来讲讲他们这个技术的操作方式、效果及适用人群。请的教授有本院的,也有美国其他医学院的知名教授。每次seminar都人满为患,总是有不少人站着听课的。我原来想是不是某次内容教授特别牛所以其他科室的也来听课所以人才多的,后来一查官网发现西奈山医疗系统光内分泌科网上能查到的医生就有90多个,还不包括什么住院医啊学生啊之类的。这些讲座都是公开的,只要有西奈山的通行证,任何人都可以来听。我们在听课的过程中发现在St Luke分院的主任也会出现在会议室,听完课后又坐半个多小时的车赶回去。非常感叹美国医生学习氛围的浓厚及医疗资源的丰富便利。他们自己也说自己是很注重自身能力的提高的,平时经常都会查阅最新的文献,加上美国医学教育阶段的高质量,所以他们虽然病人没有我们多,即使遇到少见的不熟悉的病例,也能有条不紊的进行处理。


(周四上午内分泌科讲座)


此外,科室每周四中午12点会有一个基础的seminar,主要由实验室的工作人员和学生参加,以基础科研为主,临床医生有兴趣也可以参加。主讲人主要是教授、主任级别的高手,有时也会从兄弟院校请来大神来上课。授课内容都是比较前沿的东西,多听听还是开阔思路的。当然这些基础的东西对我们来说会稍微有些难,也不好理解。美国人都没有午睡的习惯,所以听这个讲座的人也很多。内分泌科拥有自己的实验室,挺大的,科室的医生,不管是本院的还是分院的医生,如果有时间,都可以来这个实验室做自己喜欢的科研工作。带我们门诊的Doc. Kim就是每周四固定来实验室,近期他感兴趣的方向是双磷酸盐类药物与男性性功能的关系。

西奈山的儿童内分泌在全美也是名列前茅的。科室有一位重量级人物,Doc. New是西奈山医院唯二的美国科学院院士之一,是西奈山的终生教授,最擅长的领域是CAH(先天性肾上腺皮质增生症)。在她手上的CAH病人估计有两三百例,所有能够进行随访的病例都建立了随访资料库。已经90岁高龄了,还依旧坚持每周三上午上门诊,每次门诊后的下午1点在内分泌会议室讨论门诊时看过的病人,对比病人之前的所有指标来分析患者的情况。病历讨论完毕后,Doc. New还会拿出事先准备好的近期医学领域的热点问题进行讨论,主要是关乎人文、伦理的内容。比如中国“试管婴儿”事件,“德国立法承认第三性别”事件,CAH患者心理干预等等,非常强调尊重CAH这类遗传性性别缺陷的病人。在这里,我们看到很多CAH的患者从很小就开始追踪,直到他们成年、结婚。很多病人经过有效的治疗后身体发育与普通人差异都不大,药物剂量的调整也很简单,但是在这个过程中,心理干预可能会对病人有更大的影响,像Doc. New在治疗CAH这类病人的时候就有一个很好的心理医生搭档,来和她共同处理这类病人。美国整个社会确实比较注重人文的东西,对这点我也是感触颇深。

3、大内科学习

西奈山医院有一个网页,上面有医院的各项活动时间安排表,应该是每个部门或者科室提前几周申请确定然后挂到网上的,里面是一些讲座、病例讨论等内容,还有针对所有工作人员的瑜伽课程,以及面向患者的生产体验、心理干预、健康教育等课程。我们可以提前看好对哪个课程感兴趣,然后去参加。一般如果没有遇到节假日放假的话,周二早上会有一个大内科的讲座,这个讲座也不只是局限于书本上大家都能看到的东西,而是结合自己和当下最前沿的研究进行的总结。总的感觉是这边的讲座都是干货,没有一个内容是可以直接从教科书上搜到的,都是讲者花大量精力搜集大量资料后的劳动成果。所以有些讲者是会要求听众不能拍照的,尤其是如果涉及到大量自己的研究成果的时候。偶尔也是会见到举起手机拍照的听者,但是绝不会看到从头拍到尾的这样的人。为了尊重他人的劳动成果,我们也是很少拍照。


(医院网站上的活动信息)

(医院安排的讲座)


4、实验室学习

  在西奈山医院期间,我们还参观了内分泌科的实验室,有兴趣的同学还跟着做了一段时间的实验。Tony老师也是非常耐心,但凡我们有任何问题向他咨询,只要他有时间,就会跟我们讲解,而且讲解的非常深入细致,但是理解起来又恨简单,能感受到基础与临床结合带给人思维上的冲击。Tony提到他们实验室原本主要做骨代谢的,但是现在又还会做一些肿瘤及肥胖方面的研究,主要是因为在做骨代谢实验的过程中发现药物和肿瘤及脂肪细胞之间会有某种联系,然后对这方面感兴趣,进一步深入。所以他们的实验具有连续性,也具有很大的临床意义,而且他们思维缜密,各种情况都会尽量考虑到,很容易出一些高质量的研究,做出来的结果也很容易被人接受再进一步用于临床。

七、 在美国短期学习后的感悟

1、注重隐私。我相信这是很多出国研修的医生最大的感受。进入西奈山医院的第一堂课就是接受保护患者隐私的培训。严格意义上的要求是科室所有和病人相关的资料如果要丢弃都是必须要粉碎后才能丢掉,而且一切涉及到可能有病人的区域都是不能拍照录像的,包括像病房、门诊大厅等公共区域。我们上门诊之前,老师也是反复跟我们强调,不能拍照!老师门诊用的电脑,如果要离开也随时会退出避免信息泄露,如果他要离开,屏幕会在1分钟之内屏保。病房基本都是单人间,以绝对保护患者隐私。

2、周到、贴心的医疗服务

西奈山医院之所以有这么庞大的医疗队伍,是因为他们所要提供的服务真的是太多了!比如为不会说英语的患者提供电话语言翻译,我们已经很惊讶了;但是有一天我们上门诊的时候遇到一个聋哑人,医院居然还配备视频手语翻译!这些措施让外国人和本地人,健全患者和残疾患者的差距明显缩小,体现了社会的进步。


(为聋哑病人配备的语言翻译器)

3、方便、快捷的医疗资源

西奈山医院的病历系统并没有内网外网之分,所以用电脑可以做很多事情。只要走进医院便可连接医院的免费网络,利用这个网络就可以下载最新的文献。最新知识唾手可得。另一方面,由于美国是科研最发达的国家,大牛非常多,这也为美国的医生及医学生们提供了更多的高层次交流,这种交流甚至是直接的,面对面的。

4、提高英语水平的必要性!

来到美国后,发现这里的人说话速度都非常快,而且临床事务很繁忙,如果老师除了要给你讲解之外还要尽量放慢语速及想方设法用最简单的词汇来给你解释的话,就太占用他们的时间啦!这样就不能达到有效的交流。所以一定要在出国前将英语提升到一个比较高的水平,才能保证能交流,能有效交流。医院现在也是比较重视英语水平的提高,相信大家的水平会越来越高,出国能够获取的知识也越来越多!

3个月的时间真的很短,但是收获真的很多。感谢医院及科室对我外出学习的支持!最后,希望这个项目越办越好,能够提供更多的接触临床、与临床医生交流的机会,让更多的人受益!





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