意大利锡耶纳学习报告

发布时间:2019/1/31 点击量:318 来源:老年病科冯文静


2018年6月7日,受四川省卫计委的委派,我参加了由国际应急管理学会医学委员会(TEMC)组织的意大利锡耶纳专科医生研修项目,有幸作为第18期研修团成员,和来自全国各地其他医院的40名同仁一起在意大利锡耶纳大学医院度过了3个月美好而难忘的时光,首先感谢TEMC提供了这样一个国际交流、学习的平台和机会,感谢医院领导和同事的大力支持。通过3个月的研修,了解了意大利先进的医疗保障体系,学习了先进的专业技术,开阔了眼界,收获颇丰,下面就将3个月的学习情况做一简单的汇报。

出发前我们于成都市进行四川省研修医生的行前会,主持人告知了大家出国的注意事项,播放了相关视频,强调了安全意识。第二日国际应急管理学会医学委员会(TEMC)于北京外国专家大厦组织医生的行前会,非常细心地给我们准备了重要的项目行前手册,内容包括:团组负责人,成员名单及照片,分组情况及住宿,意大利相关知识、注意事项,托斯卡纳及锡耶纳介绍等。会中学员们依次介绍自己的专业,团长和组长们发言鼓励大家,并提出关于学习及生活方面的建议,会后大家内心油然而生一种自豪感和使命感,并对未来3个月的体验充满着期望。


一、意大利锡耶纳大学医院介绍

(一)医院概况

锡耶纳大学创建于1240年,是世界上建校最早的四所大学之一。锡耶纳大学医院是一所集医疗、教学和科研为一体的国家级医院,也是托斯卡纳大区四所三级综合大学医院之一,成立于1090年,原名圣母玛利亚医院,是一座具有900多年历史的悠久医院。2003年正式由锡耶纳古城区迁至市郊,新院区占地152.22平方千米,工作人员近3000人,拥有639张日夜住院床位、68张日住院床、37张急诊急救观察床位以及16张新生儿重症暖箱。每年接收近3万人次住院病人,300多万次门诊服务,急诊5万余人,平均住院日6.68天,医院年业务收入1.35亿欧元。锡耶纳大学医院由于建设时间先后不同,目前由7栋不同色彩的主楼组成,坐落于一座小山丘上。

目前新医院形成了包括5栋病区大楼,一栋行政楼及急救直升机停机坪,是一家意大利国家高级综合医院,疑难复杂疾病指定机构。锡耶纳大学医院在神经科、心肺移植、介入放射、肿瘤免疫治疗、急危重症新生儿抢救、急症急救等方面独具特色,除意大利本国各地的患者以外,经常接受来其他国家的患者。除了常规的CT、MRI、DSA等设备,还配有达芬奇机器人等世界级先进医疗器械设备。

(二)健全而又发达的医疗卫生体系。

1、全民免费医疗;医疗架构及管理模式。

意大利实行被称为“国家卫生体系”的全民免费医疗制度,不管是大病小事,医院一律不收取费用,就连救护车、陪同、膳食费用也均免费。在医疗救护方面,以“生命至上”的原则,不分国籍、民族、身份,只要呼叫118急救系统,立即就会有人全程安排急救治疗,根据病情安排最合理、最需要的治疗手段,会动用一切力量救治患者生命,充分体现“生命高于一切,一切为了生命”的理念。

意大利的医疗体系由中央政府、大区医疗机构和地方医疗局组成。中央政府将医疗经费下拨至大区政府,大区政府则根据辖下的各地区人口数量、老龄化程度、地域差异及其他一些因素来分配拨付医疗经费,如有缺口,各个大区政府自行补助,且各大区政府可自行立法决定自己的医疗运作模式。意大利医疗服务在2013年WHO医疗服务质量排名中位列世界第2。持续改进、精益求精的理念,是他们医疗体系获取成功的保障。

由于实行的是免费医疗制度,而且居民可根据医院的医疗水平及自己的医疗需求来自由选择就医地点。所以,即使在免费医疗的意大利,医院之间也存在着激烈的竞争,如果服务质量好,医疗技术高,来就诊的病人就多,就会有更多的政府资金流入,从而有利于医院进一步发展。意大利大区医疗完全自治,由国家财政拨款,各省只需保证对所有公民的平等医疗服务,收支平衡。但意大利国家有严格的问责机制,如果各医疗局或大学医院不能维持收支平衡,负责人会严格追责。医疗质量以及收支均统一以大区为单位进行年度评审,这样的评价体系使得大区内所有医疗资源能够实现共享与团结合作,医院之间、学科之间没有利益关系,只有合作与协作。并且他们对疾病的临床路径有严格的费用设定,以进行成本控制,如果某医疗机构哪项医疗服务费用持续超标,超出部分费用将由医疗机构自理,甚至政府可能会取消该机构该项医疗服务而由其他医疗机构替代,这样的制度给各大区之间引入的是良性竞争,促进了各大区的医疗发展。

2.完善高效的急救服务体系。

意大利具有完善的急诊急救医疗服务体系,其突出特点是急救指挥中心的分级调度及高效的院前急救水平。118为意大利急救呼叫号,且具有完备的陆、海、空三级急救网络,高度信息化的调度中心会根据患者打电话所在位置及病情轻重协调最近的救护车及急救通道。急诊急救体系包括了志愿者、全科医生、护师、118急救中心、院内急救体系组成。118急救中心负责接听急救电话的工作人员是五年制以上的护理人员,每个操作台前有雷达定位、意大利地图、电话显示器及患者病情基本信息的表格四个电脑,根据病情轻重及地理位置派出合适的急救人员及急救交通工具(急救车或直升飞机)。他们的理念是:将医院带到患者身边,而不是简单的将患者带到医院。急救服务必须在2分钟之内出发,30分钟内返送医院;在救护车上和直升机上都配有相关的设备如便携式B超机,心电图机等,在救护途中就可以把辅助检查结果传送到急救中心的医生,负责从网络电脑上阅读并分析诊断,并及时联系沟通院内急救中心的医护人员做好院内急救准备。

锡耶钠的急性心梗救助系统,由医疗系统组合了多个参与部门,除了常规的心血管介入治疗专家、放射科医师等,还包括血流动力学专家。最特殊的是这个抢救体系直接跳过急诊科,从救护车直接过渡到冠脉介入治疗程序,省略了很多时间,而且得益于医疗免费及整个路径的完整以及医疗知识的普及,患者对医疗的配合度,在医患沟通上的顺畅,真正搭建了直通手术台的争分夺秒的桥梁。

儿童急诊颇具特点,除了装修装饰突出儿童环境要求外,还设置了心理室、专门的警务室,前者缓解儿童及家长的紧张、恐惧心理,后者主要是随时处理“虐童”事件,从而充分保护及保障儿童权益。重症监护室小儿急救车及院外抢救包:在紧急救援情况下,医务人员携带专用儿童急救包赶到现场,使用专用颜色尺带测量患儿身高,根据相应颜色带选择相应的抢救治疗包,这个让人耳目一新。所有内置物品包括抢救包本身都是补充好库存后用塑料带锁死(以防有人拿走未及时补充),一个个拆掉后可见各种一次性抢救用品,包括注射器、气管插管、针头等。最有特色的是骨髓穿刺针——若患儿因为休克或血管本身问题导致不能迅速建立静脉通道,超过90秒则需立即决定骨髓穿刺并留置针头建立静脉通道,该通道保留24小时,为抢救患儿赢得了宝贵的时间。      

3、分级诊疗制度及就诊流程

意大利的医疗体系是以全科医生门诊为单位,社区医疗为基础,医院医疗为最后保障的卫生系统框架。通常情况下,每位全科医生管理不超过1500人,儿科医生不超过1000人。全科医生必须清楚地掌握所服务人群的健康状况、饮食习惯、家族史、遗传因素、心理健康、工作性质等,同时还要负责对管理人群进行健康教育、预防、体检、首诊、疾病信息咨询、联系预约专科医生、疾病后期恢复阶段的医疗护理等,所以在意大利,居民习惯称全科医生为“家庭医生”或“信任医生”。全科医生的收入与其管理的居民数以及年龄等挂钩,人均家庭医生费用每年70欧元,托斯卡纳大区也支付5%的费用给家庭医生,两项构成家庭医生的收入,但是家庭医生也需要向社区卫生站支付行医费用。全科医生有权使用国家医疗制度为患者服务,对真正需要的患者启动100%的免费服务,同时与各级医疗机构共享医疗信息,真正使社区医疗与医院医疗紧密联系起来。

患者就诊的一般流程是这样的:患者自觉不舒服是首先到家庭医生处就诊,然后携带家庭医生开具的相关化验单、B超、X线等申请单到综合医院进行检查,家庭医生根据各项检查结果再判定是否需要进一步转诊至专科医院。所有就诊过程均需要预约。未行预约的患者只能到急诊科就诊,挂号费较贵,35欧元/次。因此,门诊及住院患者95%以上都是需要预约。住院患者按照疾病诊断相关分组(diagnosis related group, DRG)模式结算,DRG按照MDC(major diagnostic categories)编码分类,共分为26类共579种。相同疾病严重程度不一样,所经过的医疗处置不同,可能为不同的编码;而不同疾病也可能为相同的编码。意大利公民(有意大利永久居住权的公民,包括外来务工者)就医一般包括常规路径和急诊路径。急诊一般按照患者病情的严重程度(按紧急程度分为红黄蓝绿白,由人工和电脑共同完成评估)分诊,意大利政府对急诊的要求非常严格,不允许病人随意去医疗机构看急诊。一般疾病如进入急诊,无优先权,还需交付35欧元挂号费。患者即使到医院去看急诊,也要视病情而定,急诊科一般根据患者病情危重程度分红黄蓝绿白五种颜色的号依次诊治,由急诊室首站服务的专业护士根据患者症状及体征,结合软件系统区分相应级别。红、黄两色不用付钱且不用等待、优先处置,蓝、绿、白需要付钱,且越向后越需要等待,此措施可大大减少“非急或假急诊”患者,真正保证急诊的“急优先”功能,防止人满为患,保证绿色通道通畅。患者送入急诊室后,在未查明病情以前,家属只能在诊室门口等,整个抢救室安静有序,给医务人员创造了良好的诊治环境。

(三)医院精细化管理

1、优化的院前管理

医院将手术分为门诊手术、日间手术及住院手术、复杂手术等四个等级,在住院前或手术前的一天,麻醉师会根据不同的手术对患者进行评估,再按等级不同实施不同标准的临床路径进行打包式术前检查,所有检查项目均在一天之内完成。

院前管理的目的是减低患者的住院天数、加强患者合适的术前评估、确保患者安全统一的临床路径、优化择期手术安排、最优化的床位时刻表等。

2、严格的住院管理:“日住院”

住院分为急诊入院和流动性入院两种途径,两者均必须有家庭医生、专科医生或118急救中心的值班医生确诊后的住院处方,住院手续由院前预住院管理中心的护士长根据各专科住院床位情况进行安排。常规或日住院的术前检查都集中在预住院中心完成,结果发送到相关住院科室。“日住院”就是在院时间不超过12小时,还有“日间服务”,一般是上午入,下午出,或者是下午入,次日早出。一般流产、化疗只需要“日住院”,减少了医院及患者负担,简化了治疗流程,缩短了住院时间,节省了医疗资源,更使新病人入院快捷和方便。预住院中心的存在减少了新旧病人同时存在一个病房等待更替时出现的差错。

3、精益思考(LEAN THINKING)理论和管理体系:精细化管理,质量持续改进

为了提高急诊室医生的工作效率,精细化管理团队随机跟踪十名急诊室医生,观察他们在每班的移动距离,绘制出移动路径,最终通过改进急诊室的物品摆放,减少急诊室医生在值班期间的移动距离,提高其工作效率。

在“放射剂量控制在神经影像学中的应用”课程中提到在参考欧洲最新指南推荐的路径的基础上,比如神经介入治疗脑梗塞的案例,通过精益思想,锡耶纳大学医院已经达到在最短推荐时间(至少一半患者少于等于40分钟)内完成神经介入治疗。参与精益思想所导向的治疗的将是:神经内科医生,神经介入治疗医生,放射科医生,工程师。而后者可以观察到并通过lean thinking来计算出医务人员浪费的时间出现在哪个步骤,来进一步调整术中的行为,以达到使接触放射线的所有人减少暴露时间、得到最佳保护的目的。这种思维模式贯穿到所有的临床操作中,正是体现了医学所具有的哲学的辩证的循证的本质。


为了优化每个临床科室的库存管理,避免库存不足或库存过多的问题,精细化管理团队协助临床科室,改进了临床科室的库房摆放,每种物品占据一格,在格子底部划上不同的警戒线,当物品库存量减少到警戒线以下时,医护人员一目了然,立刻进行补充,且补充过程中会按要求将效期近的物品摆放在前列,以尽早使用,避免浪费。

减少住院患者平均住院时间的管理。精细化管理团队随机跟踪数名患者从进入急诊室就诊,到最后出院的全部流程,绘制出患者的移动路径,以及在每一步的消耗时间,与相关临床科室讨论,确定哪些路径(时间)是必须的,哪些是可以精简的,哪些不是必须的,最后确定患者住院期间的流程,从而制定措施,包括成立了医院总出院中心让各科患者等待次日出院,以降低平均住院日。

庞大的医院构架导致科室非常多,路线复杂,便于提高患者就医体验及就诊速度:各个临床科室分布于不同的楼区,每栋楼之间相互关联。为了方便患者出入及辨认,医院大厅除了设有咨询台外,还在大厅的地板走廊上画有7条不同色彩的地标线条,墙上则有每种颜色所代表的科室的详细标识,就诊患者和家属只需要在标识上找到需要到达的科室代表的颜色,再根据地上不同颜色的引导条带就能够快速准确的到达,简单醒目易于辨认,充分体现了对患者人性化及细致化管理。

4、医疗志愿者服务体系。

意大利急救体系由公共医疗体系和救护志愿者协会组成。所有救护运送工具均由志愿者中心自筹善款购买,接受公共医疗体系的统筹调度。意大利的每一个社区都设有一个志愿者中心,中心的运作完全靠慈善捐款,没有政府拨款。意大利立法规定医疗志愿者中心需协助医疗机构的工作包括患者的护理照顾、紧急事件反应及营救、血液或器官捐献、患者以及一些特殊疾病感染人群的安全保障等。

5、老年病、慢病管理制度。

老龄化现象是世界各国政府都要面对的最为棘手的问题。2013年意大利托斯卡纳地区公民预期寿命女性为84.5岁,男性为79.4岁,位居世界第1。一些慢性病的老年患者,常常伴有很多并发症,在区域性中心医院住不进去,社区医疗服务又不能解决问题,而且老年患者住院时间长,床位周转慢,医疗费用也高。意大利政府将老年病和康复治疗作为专项服务,减少综合性医院的床位和人员,增加老年病护理院和康复医院的数量与规模。1999年到2014年统计数据表明,意大利住院病人数及床位使用率呈逐年递减的趋势。锡耶纳大学医学院现从1500床位逐步减少至700多张床位,人员分流到康复医院或中心,有效调整和合理配置了医疗资源。究其原因是初级医疗保健,社区医疗得到进一步发展,住院管理得到进一步加强。

6、高效的临床路径管理制度。

意大利的单病种付费制度(DRGs)已经相当成熟了,很多疾病诊疗都有其诊疗路径,并必须严格按照临床路径进行操作。特别是有多种疾病的患者就医时,有专业软件计算每个患者的单病种付费额度,非常科学有效。据他们的多年经验,实施临床路径管理,医疗行为得到规范,医疗纠纷明显减少。科学的路径既保证医疗安全质量,也可以降低风险,同时还能极大降低患者对医疗服务的质疑。

7、先进的信息化管理。

意大利医疗机构建立了先进而又完善的信息系统,行政部门均由高级专业管理人才任职,先进的信息管理让急救体系网络畅通也利于医疗质量的实时控制,及时反馈,更好地服务于医疗质量管理,大大地提高了质量管理的效率。还有患者自从在家庭医生处登记后,所有的健康治疗档案随时随地均可从网络中查找调阅等,先进的信息化管理也充分体现了精准高效。医疗物品的管理也都是经过信息系统统一协调和调配,及时预警,保证医疗工作的顺畅进行。

医院整个医疗操作网络系统运行及操作模式,采用Digistat系统。与我院不同的地方:1)医生下医嘱时会选择抗生素执行时间、药物的使用具体浓度速度、以及根据体温及疼痛情况必要时给与的抽血检查及药物。备注非常完善,不需要反复向护士强调(当然医生和护士有时仍会沟通好治疗细节)。2)医务人员填写数据后,系统会自动计算汇总数据及呈现趋势图,如生命征、入量(包括静脉输入、经口摄入)、出量(尿量、出血量、引流液量等)、尿量、病情严重评分等,且通过不同颜色的表格呈现,一目了然,方便临床人员及时查看,不需自己计算,且可直接导入病历,非常便于采集统计学资料。3)医院的各项管理数据可自动实时上报,不需人为定期上报。4)病程记录、会诊记录:不同颜色的目录进入不同的病历内容,且不同颜色代表不同的人员所书写的记录,包括医生、护士、会诊专家、侵袭性操作的医生、影像学医生,所有参与治疗过程的医务人员的名字、操作时间、操作内容都详尽,所有人都可以知道患者接受的治疗过程。并且有利于统计。5)ONLINE单元可以通过连接患者的机器自动计入数据,也可以人工计入数据。6)FORMS单元根据不同科室的需求(神经内科、感染科)等选择自己需要的模块。比如神经内科还需建立表格记录患者的谵妄、疼痛、躁动等,可直接导入该表格。7)护理页面还有褥疮所在位置标识图。

重症监护室的条形码核对系统(机器)于床旁进行,除了普通核对方案意外,还于每部操作(输液输血、抽血、各种检查)前通过扫描患者腕带上的条形码及输液袋、血标本抽取针筒/血袋等上面的条码,对患者身份确认后方进行操作。

8、医院建设所体现的人文关怀。

意大利于2001年出台了关于设立《无痛医院》的决定(149号文件)。于2010年3月15日从法律层面出台了《被授权可给予各种姑息治疗和疼痛治疗的措施》(38号文件),文件规定须对各种疼痛进行评估、诊断,并针对疼痛的性质、急慢性程度采取物理、心理、药物、康复、仪器等不同的治疗方法,达到缓解和消除疼痛的目的,并防止和减少药物镇痛的副作用,提高生活质量。

对于儿童的诊疗过程,按照法律规定,要求各种诊疗不能让患儿感到疼痛、恐惧,避免使用任何措施限制自由。对于需要输液的儿童,注射部位常常给予局部麻醉药物预先外用方能扎针。在佛罗伦萨大学儿童医院及锡耶那大学医院儿科参观时,这种人文关怀无处不在,让我感同身受。整个医院及科室的设计、配置、病房布局,都充分考虑到儿童的心理特点。乐园式的建筑风格,明快的多变色彩,创意的各色墙画,舒适的各种游乐场无处不体现着对儿童患者的关爱。同时志愿者的小丑医生、小乐团定期来病房逗乐患儿,减轻患儿的病痛,带给患儿更多欢乐。另外医护人员卡通图案的工作衣也是减轻了孩子们与工作人员交流沟通的障碍。以上都是值得我们学习借鉴的。

放射检查及治疗中对医务人员和病人(包括婴幼儿、孕妇)的防护做得精益求精。在育龄的妇女都会被问及是否存在怀孕可能,如果存在则需要先抽血做排除怀孕状态的检查;若拒绝承认或否认怀孕则必须签字申明未怀孕,并对之负责等等,做到对病人非常完善的告知义务,并同时保护了医务人员,避免风险。 

而对怀孕的医务人员国家直接给予数月假期直至孩子出生的保护措施)。医院于儿童生病时,还有提供医院的专门教师,提前与患儿老师沟通教学进度以后予以施教。结合对母乳库、小丑医生、隐形妈妈保护机构的参观和了解,我们真正从中体会到这个国家对妇女儿童关爱和对其权力的维护落到了实处。

二、学习体会

1、医院关于课程及生活细节的安排细致入微:

到医院首先体会到医院的整体环境非常整洁明亮舒适,不相识的人们也会相互间轻声地问候,互相帮助互相谦让,一切井井有序,无论是在候诊大厅、门诊还是在住院病房的各个角落,几乎见不到嘈杂和拥挤。这是我们对医院的第一印象,感觉非常舒适。

然后是学校对我们的安排细致入微让我们感动。在Siena大学医院的学习分为两个方面,一个是在对应科室的研修学习,另一个是分期进行的培训课程学习。培训课程包括:了解意大利医疗体系概况、志愿者协会及运行机制、家庭医生、精益理论、紧急救护、肿瘤多学科多中心合作体系、器官移植、皮肤库和母乳库,人文关怀,志愿者协会介绍,姑息治疗,托斯卡纳大区肿瘤体系,小丑医生等等;也有实地参观课程:先后参观了佛罗伦萨儿童医院和锡耶纳老年医院,锡耶纳市政厅,锡耶纳牧山银行、锡耶纳市立图书馆等。进入临床科室后主要完成具体学习观摩,详细了解科室常见疾病诊疗流程。

提供所有学员在医院及锡耶纳市所有图书馆免费借阅图书的资格。此外,还有很多参观项目,包括国际机器人学校、老年病院、中医诊所、中心药房、市立图书馆等。所有的导师都具备英语交流能力,大部分的课程也都是英文授课,少数课程使用意大利语的话会有现场翻译,这在很大程度上减轻了我们的交流障碍,保证了进修学习的质量。各位老师热情详细地介绍选修课的内容,方便大家理解并选择自己真正需要的课程。这些课程安排涉及多个学科多角度,全面而且实用。我们心情非常激动。感受到学校及医院对这个项目的认真以及重视,项目也做得很成熟,考虑到了方方面面。医院提供了规章制度、学习登记册子,要求严格考勤。严格的管理也体现了医院的细致入微和管理我们学习的严谨态度。

院方为我们的衣食住行做了充分的准备,除了带我们去办理包月的电话卡(并详细告诉我们注意事项:包括打国际长途每月300分钟,TIM电话卡之间免费拨打、10G网络流量,24小时内收到开通套餐的短信方能开始使用),还办理了公交卡(在Area2范围内乘坐公交车不需另外购买公交卡或车票,但是随时应该携带公交卡及季度票,若遇到查票的乘务员则会被罚款,如何到公交公司交罚款并减少罚款数额),大学校园食堂及医院食堂、医院的bar就餐卡及就餐注意事项。并反复强调每种卡的使用权限,避免丢失等。对护照、欧元现金、银行卡等重要物件的携带时机及保护措施、防止丢失的建议。这让我们初步体验到了院方对我们的重视和关爱,在异国他乡我感到特别温暖。                                             

2、高度的科技化:

领取工作服及鞋子,初次我们见识了高科技管理下的工作人员更换衣物的系统,既不会出现国内工作服丢失的情况,又节约了人力,提高了工作效率。首次见识到这个很多地方追求自然、古典味浓郁、生活讲究休闲随心随意的意大利小镇在与国际化并轨的先进化工作,减少人力消耗方面的不甘人后。意大利在该投入经济进行现代化建设的方面干脆利落,同时保留了回归质朴天然的城市建设和城市的人文气质。这也是这个国家独树一帜的风格吧!

3、多方面学习资源的提供:

大学医院图书馆里除了提供书刊还提供网络和电脑。可以使用自己的电脑学习。网页可以通过大学校园网链接到PUBMED、DETABAS等国际医学文献网站。图书以各本书的名称首字母顺序编排放置,而期刊杂志按学科分类摆放,大多数为意大利文,也有有影响力的国际性英文期刊杂志。对于为何每看一本书都要交给管理员登记,管理员大概说了是做统计哪些杂志应用最多,估计对来年有计划地预定杂志有帮助。这说明了学校通过这种方式减少资源不必要的浪费,并达到对资源最有效的利用。“管中窥豹,可见一斑”,之后的很多细节通过反馈式管理模式都使我感觉到了意大利人的严谨和逆向性思维。

在老年病科室里同样提供了一个安静的学习环境——一个小小的图书室,平日里科室医务人员可以在这里享用茶点的同时看书及交流。

4、老年病科科室学习体验:

我的导师Capecchi Pierleopoldo教授是老年病科免疫学、神经病学专家,除了临床,还要参与学校的很多教学任务,已经发表117篇以生化、免疫、药理、病理等为主的基础研究的文献。教授英语很好,在与我交流时,除了临床诊疗,还经常深入谈到疾病的生化生理病理药理机制,在繁忙的工作之中仍然非常热情地指导我。我也带着我的小本子随时记录,陌生的英文单词就以发音记下来,下去查阅,也积极地请教各位年轻医生和实习医生们,在这些朋友的帮助下我基本掌握了查房的内容和新的医学英语,并在交流中提高了自己的英语口语水平。

让我印象深刻的是医院的安静(包括电梯前)、病房的安静、医生查房时和病人之间的亲切的打招呼和道别、导师和下级医生之间的幽默及和谐氛围的互动、医生和护士之间轻言细语地交流患者的处理方案。数月的见习我看不到各种嘈杂和争执,觉得这种人人互相的尊重和信任是种很舒服的感觉,特别让人羡慕。

以下是一些临床观察的体会:

1) 科室管理了很多高龄且病情严重,合并症极多的患者,包括:多发脑梗塞合并脑出血、多脏器衰竭、肺部感染(包括社区获得性,医院内获得性,骨折后,使用免疫抑制药后的合并巨细胞病毒/多重细菌感染/真菌感染,吸入性,间质性)、复杂尿路感染(包括长期安置尿管、使用免疫抑制药)、骨关节炎(强直性脊柱炎)、Pancoast 肿瘤术后化疗后持续胆管引流、肺癌合并肌肉强直综合症且合并重症肌无力、多发骨折、肝硬化伴胆管炎、各种肿瘤(多个系统)等。这些与我科情况差不多。根据分级诊疗制度,高龄患者最终多器官衰竭者,患者或授权人可选择转入缓和医疗及临终关怀机构继续治疗。

2)科室的交班正是无纸化SBAR交班,各班次医务人员均在电脑上书写交班内容,达到医护交班一体化。科室与多个科室之间的协作做得非常好,每天早晨就会有神经内科、内分泌科、感染科、骨科、普通外科、康复科、营养科等多个科室的医生轮流来会诊,专科医生与患者关于病情及治疗的意愿交流较长时间(如患者可以清楚表达),再与主管医生做很长时间的交流,探讨出适合患者的最佳治疗方式。各专科医师共同参与了每个病人的诊疗。

3)科室纤维支气管镜吸痰术是针对老年衰弱无力咯痰的患者的首选吸痰方式。护士老师操作轻柔,并不停安慰患者。痰液基本每日送检查痰培养,这种方式的痰培养阳性率明显升高,抗生素的选择可以更加有针对性。治疗后仍需要反复送检。对于降钙素原、C反应蛋白等反应感染程度的指标,定期给予复查。若患者存在多种细菌感染及多重抗生素耐药等问题,均积极请感染科专家进行会诊协助治疗。除了纤支镜吸痰,对于干咳患者也积极给予支气管肺泡灌洗治疗及病原学检查。在患者充分信任医生的基础上,这些检查都能顺利地进行。

4)输液泵使用频率高,液体及药物能使用输液泵的可以同时使用几个,从而减少输入液体总量。胃肠镜检查比较常规。而穿刺性操作相对保守。医院没有超声科,每个科室有自己的医生进行床旁彩超检查,尤其对于老年患者是非常适宜的。

患者吸氧均使用面罩,接头具有两种功效:混合氧气和空气,第二调节氧气流量,有明确流量刻度显示,便于护士准确调节及控制吸氧流量。

5)择期入院最常见的是心脏移植手术后患者的复诊。锡耶纳医院是意大利重要的心脏移植中心,肩负着重要的责任,这里的心脏移植随访持续数十年,非常规范的流程,已经按照路径执行。通常患者在门诊完善肾功能、感染指标、血常规等检查明确患者是否存在肾功能衰竭、各种免疫力低下所致感染、贫血(缺铁性常见)等并发症,再决定入院后治疗的目前主要矛盾,医务人员很重视这些并发症的病因查找,比如肾功能不全是功能性还是器质性,是糖尿病、动脉硬化所致,还是药物毒性副作用所致。入院后按路径进行冠脉造影、心脏活组织等检查(根据病程)。

6)在临床操作中的院感控制也是我们观察的重点,消毒液在护士的操作车上,和病房入口处,医生们每天查房都带上一次性消毒橡胶手套直至查房结束,中间不需要反复手消毒。以此院感的几率控制到极低。而查房是使用一台联网的电脑,查房同时即提交医嘱和预约检查。最后在护理人员办公室,教授再跟护士确认患者的重要处理,包括各项操作及预约的检查,包括准备出院的患者,通过不同的符号不同的彩色笔,写在白板上,一目了然。病历本由不同颜色的硬纸板隔开,分别是病历记录,检验科报告、放射科报告、病理学报告、会诊意见、护理记录、医嘱(医嘱将在出院后打印出)等,规律放置便于医生查找,既有条理性可辨识性,也节约了时间。这也是精益思想的一种体现(见后)。

7)免费机器的使用情况:

国家免费提供患者糖尿病、高血压等监测机器于家中使用,而且他自己的家庭医生会定期为他制定饮食/运动/药物治疗方案,患者依从性高,故在老年科看到这些患者可以很好地提供自己之前的血糖血压控制相关资料。

于老年科门诊我观摩了一个第一次使用专用泵(类似胰岛素泵,皮下置入针头,持续泵入,可随身携带回到家中持续泵入数小时)来接受免疫球蛋白治疗的患者,由专人指导其学会所有步骤,并了解一定的机理,包括调节速度,注意过敏反应(第一次使用在科室观察有无反应)。一周使用一次,需要到医院开药。一月后到医院评估使用效果。通过严格筛查适应症及患者的接受程度之后,被选择的患者开始免费接受这样的治疗。这样改善了患者的就医体验,从而提高了患者的依从性。患者签署同意书,在指导下植入了皮下针头后,设置数据,填写专用的记录本,贴上产品的条形码,记录下用药时间,总剂量,使用持续时间及不良反应,以利于下次调整用法。

这种专用的泵给药也有减少剂量相关副作用的优点,因为泵入的血清IgG浓度平稳。IgG剂量与指标相关:低配血剂量为400 mg/kg/月,免疫调节剂量为2 g/kg/月。在指导治疗的团队中,包括了工程师、老年病专家、护士、遗传学专家。后者参与因为托斯卡纳地区需要这个专家治疗患有低配血蓝蛋白血症的患者,因为存在一些先天性的类型病例。

8)药物使用安全监测:医院统一使用体重床,患者直接在床上算出体重,便于根据药物公斤体重算出准确使用的药物剂量。治疗中会监测某些抗生素药物血浆浓度以减少患者中毒几率。比如万古霉素于用药前后一小时各抽一次血标本检测浓度,监测是否达到有效浓度同时也避免超过正常范围,通过调节其达到最低有效浓度值以减少患者肝肾损害可能。其他监测血药浓度的还有一些抗生素、抗真菌药物等。也会监测药物的相关抗体来了解药物效果,比如查clopidogrel response来了解患者是否对氯吡格雷的抗血小板聚集作用有反应或无效,来决定是否继续使用该药物。这样从生理和药理机制的负反馈监测出发,达到了提高患者安全性及用药的有效性的目的。

9)医生们用药坚决遵从指南的指导,医生手机上有关于用药剂量、诊断依据等的相关指南APP,甚至心电图及影像学、血液学分析的APP,(如Medscape或ECG-guide、Figure1、Eponyms等),——标准且权威、图文并茂、数据及图形一目了然、形象生动,能够及时对照学习,准确且方便快捷,不失为继续教育培训的极佳模式,但也依赖于医生本人一丝不苟的工作和学习态度。关于一例肾功能不全伴肺部感染的老年患者应用哌拉西林他唑巴坦,使用单次剂量及频率,年轻的医生还询问我和另一位中国肾病内科的医生,了解关于中国的用药指南情况。最终他查阅了欧洲指南,选择了推荐的最佳方案方开始用药。这种严谨和好学的态度让我肃然起敬。      

10)患者外出检查无论急诊或常规均由专门的护理人员送检,在X光申请单上,申请医师书面提示了患者的体位、目前的一般情况及生命体征、病情严重程度、是否需要平车或轮椅、是否需要特殊检查体位及其他注意事项。因此在患者被送检之前,运送人员及放射科医师已经得知患者的情况及安排好最适宜的检查方式,以及最佳的检查时间,缩短了离开病房的时间及增加了患者检查过程中的安全。

11)老年日间病房就在住院病房的对面,进入病房需要由楼梯通道左边这堵有着门锁的安全防火门进入,一般是常闭的。而右边的防火门进去则是老年病门诊及日间病房。在这里只处理病情简单、不需住院的患者。在这里可以为病人提供便捷的治疗模式,——简单输液、换药、置换留置管道等。科室为患者提供了非常舒适干净的病房,而且就在门诊的对面,方便患者立即开始治疗,而且减少了患者不必要的步行的路程,同时减少其跌倒及迷路的风险。

三、参观养老机构、缓和医疗、临终关怀相应机构:

意大利人口的老龄化也日趋明显,各大区里面托斯卡纳大区的老年人比率最高,但医疗质量评分仍然最高,说明非常重视老年人的医疗。关于护理这方面,在社区的老年人的护理,由地区医疗机构安排护理人员,营养师上门服务。也有专门的老年护理中心。

我参观了著名的锡耶纳市campansi老年护理中心——由ASP public company of service赞助。先由修道院改为了护理学校。50年前开始发展为提供医疗服务。目前成为这里最大的养老机构,可提供床位给 200名老年人,包括生活可自理和不可自理的老年人。普通入住患者签署PAI合同individual assistance project PAI。但是临终关怀和缓和医疗按照医疗程序来签署一些特殊同意书等。

有提供专门照顾阿尔茨海默患者的单元,共有8张床,每个患者由2个护士和一个康复师构成的团队来护理。这里有专门的浴室浴缸,对于不能生活自理的老人,一周一次或他们只要需要,都有人帮助其洗澡。她(他)们的餐厅,就像家中的布置,有大小餐桌,上面摆着花瓶,椅子整齐地放进去,窗明几净,这些可以由老人们自己安排。她(他)们每一个人都将参与餐前的准备工作和餐后的收拾桌椅工作。房间和客厅就在一楼,走廊有很多窗户,光线充足,他们可以四处走动或到走廊外的小庭院里去晒太阳、享受新鲜空气。在这庭院里老人有自己的小花圃,种了各种菜的种子。一个小木杆撑起小标识牌插在土里,表明蔬菜的名字和种子所在的位置。老人们定期自己去浇水、观察发芽、长叶、开花、结果,感受生命的美。在阿尔茨海默病患者的中心,我看到老年人们围坐在桌子边,听着音乐、唱着歌、打毛线、画画、看着杂志、听着故事,随着音乐还在护理人员帮助下跳起舞来,展现了非常温暖的一幅画面。这些既锻炼了日常生活能力以及逻辑处理能力,也让老人们体会了一个大家庭大家互爱互助的氛围和被需要的感觉,减缓了病情的进展和减少情绪低落的可能性。对于患者容易走失所采取的措施是:不仅老人手腕上有防走失定位装置,房间周围也有各种报警器。

在护理院引进了比利时制造的协助老年人改变体位的先进机械装置,在改变患者体位过程中(转移患者过程中),防止患者跌倒坠床,并减少了转移过程中患者的疼痛。对于不堪忍受疼痛,厌恶改变体位的老年人来说反而这是件非常开心、有意思的游戏,并且有些老人还喜欢上了这台机器。观看的过程中,我们也对这种人性化的操作连连惊叹。

临终关怀和缓和医疗单元与普通护理养老单元在一个楼房里不同楼层。前者房间大部分为单间,正对着漂亮的花园,阳光明媚,会一定程度愉悦患者的心情。所有单元的患者都被鼓励尽量起来运动,机构有提供很多支架车。

世界卫生组织提出的“缓和医疗”原则有三:重视生命并承认死亡是一种正常过程;既不加速,也不延后死亡;提供解除临终痛苦和不适的办法。缓和医疗既不让末期病人等死,不建议他们在追求“治愈”和“好转”的虚假希望中苦苦挣扎,更不容许他们假“安乐”之名自杀,而是要在最小伤害和最大尊重的前提下让他们的最后时日尽量舒适、宁静和有尊严。意大利已经有完善的法律法规让医疗系统可依从,对于患者及家属都是一种人文的关怀,有完整的像网络一样的系统来安排医护管理。管理的不再是疾病,而是把病人作为一个有情感的个体照护和关注。照护人员中包括了家庭成员,其需要参与这个系统,成为其中关键的一部分,包括医生、护士、心理医生、志愿者。缓和医疗遵循法律制定的临床路径,这是一种适应病情的缓和治疗方案,而不是中断治疗。虽然不再做不必要的检查及治疗,但一旦出现呼吸困难,比如肺癌,仍会给予激素,吗啡等药物减轻症状,必要时给予临终镇静治疗,连续或间断的。在家中的患者给予一盒应急的药物,尽量不再收入医院。应急状态有两个级别医生介入,一级是全科医生,二级是缓和医疗专科医生。一级医生首先评估是否需要向二级医疗过渡。全科医生主要判断患者情况、安排换药、判断床垫的软硬程度、褥疮预防、安排体位,基础治疗等。安宁照护可以在家中实施,任何地方遂患者意愿。如果到患者家中提供的额外服务国家将给予时薪补助。二级医疗即多学科团队的联合医疗,由麻醉、神经、肾病、血流动力学等专科医生构成。

临终关怀单元会用多种方式来减轻患者的痛苦。患者可以做喜欢的事比如画画、听歌等。终末期安宁照护给予镇静可以减少患者的痛苦、恐惧、悲哀。这里会定期有志愿者来宽慰和陪伴患者。志愿者属于UFCP机构统一管理,仍然没有任何收入,多为退休的护士,经过培训,有不同的任务,比如聆听患者倾诉,清洁患者身体(尊重患者的自主能力)等。

临终关怀和缓和医疗的负责人Loiacono教授介绍:位于campansi老年护理中心的这个临终关怀和缓和医疗机构是由USL(Local sanitary unit)和托斯卡纳地区政府提供资金,患者仍然免费享受该医疗。患者由医院转入该机构需要做到很好的沟通,否则部分患者及家属因为不能理解“缓和医疗”的意义而产生误会。我去的那天早上Loiacono教授(机构负责人)及医疗团队(各个专家、主管护士)进行了每个患者的情况的讨论——这是她(他)们共同探讨和管理患者的常规模式,每天至少早晨会完成一次这个小的MDT会议,包括与患者及家属的沟通模式、诊疗计划、出院安排等,重点是新病人和即将出院患者的下一步安排。这体现了她们对患者管理的贯穿始终性,患者出院后可能会回到家庭医生的管理下或转院到上级医院再次精细治疗(取决于患者的意愿和具体情况),那么她们还会一定程度地和这些接收的医生保持联系。和中国以及其他很多国家一样,意大利的“临终关怀和缓和医疗”这个概念仍然很新,在医学教育方面也没有专门培训的课程,上级医院的医生和这个机构仍需要更好的沟通和合作,来及时评估哪些患者需要这样的序贯治疗而不是终止治疗,以及需要政府更多的宣传来让老百姓在接受这样的“消极治疗”时有更理智的决定。我也看到Loiacono教授和一位患者进行了很长时间的沟通,关于劝说她如何接受缓和医疗而不是完全放弃治疗。意大利政府目前也正计划1年之内扩大机构,建立一些新的院区,来改善患者的生活和医疗体验。无论如何,意大利在关爱庞大的老年人群的措施中仍然是在探索中迈出了一大步,值得我们学习。

四、参加其他学术会议情况:

6月28日至6月29日两天,我幸运地参加了INTERNATIONAL MEDICINE INSTITUTE主办的欧洲心衰会议(FROM METABOLIC DISORDER TO CARDIOVASCULAR DYSFUNCTION)。会议内容如下:一、传统的新出现的动脉硬化危险因素(1、血糖及血脂紊乱对动脉硬化过程的潜在影响,2、从病理生理学到临床实践看待动脉硬化中和炎症的关系,3、血管钙化的病理生理学,4、代谢综合征之于心衰:洞悉其特殊机制);二、心血管疾病的不同表现型:从高血压到心衰(1、血管紧张素系统——从高血压到血管并发症的分叉路,2、从左室肥厚到心脏功能受损的连续性进化过程,3、如何估量高血压病人的心脏收缩功能障碍,4、右侧心室和肺在HFREF和HFPEF中的适应);三、在心衰中冠状动脉循环和心肌结构的改变(1、心肌梗塞后心室重塑:分子学和结构态的机制,2、冠状动脉粥样硬化性疾病和心衰的内皮细胞功能紊乱及其机制,3、HFREF和HFPEF中的结构和心肌的功能功能障碍,4、心肌缺血和冠脉疾病:硬币的不同面?5、MIRNA在冠脉疾病中的角色);四、影像学诊断的近期挑战(1、舒张期充盈和舒张:超声检查LAB和临床实践中的张力TDI检测的意义,2、在房颤过程中了解舒张功能障碍程度是否可靠?——心脏彩超和心脏RMN的作用,3、心肌表现型和内皮细胞功能紊乱在HFREF和HFPEF中的区别,4、心脏RM新的和传统的技术:在心衰中额外的角色,5、心衰时右心室功能障碍:月亮的阴暗面);四、充血评估及其意义:新时代来临(1、近期新奇的充血检测工具,2、肾脏在利尿剂抵抗中的作用,3、心衰中的低盐血症:临床和病理生理的机制及作用,4、心肾综合征:生物——体液和血液动力学的错乱);五、猝死的预估:我们需要一个水晶球(来占卜)吗?(1、射血分数正常或保留的心衰病人的心律失常基质:一种艺术的状态,2、猝死预测当前新的挑战,3、家庭HF监测仪的进步,4、ICD植入的新挑战);六、如何提高心衰治疗的预后:关联的替代终点(1、用新的观念看一个常见的紊乱:高尿酸血症在心衰中的关系和潜在的机制,2、利尿剂反应和利尿剂的功效:心衰患者新的关注点,3、在心衰风险评估和预测中生物标志物所起的作用,4、心衰治疗中的新观点:什么是现在的热点?)

参与会议的基本是该领域的大咖们,医院专门为我们报了名方有资格参加,我不仅听到了纯英语的精彩PPT讲解,还看到了美轮美奂的幻灯片,拓宽了眼界,启发了很多基础与临床思维、科研思维,收获很大。而且最精彩的也是最让我激动的部分是最后的提问环节,已交流过各国的专家和主讲教授们在主席台上群英荟萃,下面的专家非常积极地提出自己的疑问、见解,在基因学、组织胚胎学、解剖学、生理生化学、药理及影像学等多个方面多维度的空间里各抒己见,展开了思想上的交锋和碰撞,真可谓精彩绝伦。讲座中很多英语不能当时听懂或理解的,下来后我进入了官方网站继续学习。在参加会议中我还有幸和新加坡及日本的心血管方面的前辈进行交流。

五、总结

在意大利医院学习不像英语国家那么方便,医生的日常交流查房都是意大利文,有心的教授会让下级医生尽量用英语交流,有些病人甚至会为了我善意地用英语来回答自己的症状和描述自己的用药史。但鉴于它毕竟是非英语语言国家,很多年轻医生仍然不能用英语交流,加上部分导师存在意大利口音(有幸我的导师发音比较标准,还纠正过我的发音),在此学习还需要再加强英语听力的能力,从句群去理解新单词的意思,掌握医学英语的前后缀等规律才能更好地进行有效的临床交流以及理解更多的新的医学英语单词。最重要的是需要一个笔记本,记录下导师所说的陌生单词,重点,患者病情。下来再翻阅病历,字典,提问来巩固所学知识。非常幸运的是意大利文的医嘱中药物可能就是英文化学名,或非常接近英文名,可以做大概猜测然后再通过字典核实。其他一些操作的医嘱都是和英文比较相似的。

这是工作时的笔记,记录时比较粗糙,根据发音记录会有错误拼写,学习后需要重新查阅字典明确正确发音,并记录到电脑上。

这三个月是我宝贵的一段人生经历,对我今后的工作和生活都有着重要的意义。这段经历在我心中刻下了难以磨灭的记忆。

通过这次研修,我不但拓宽了眼界,体验了异国的风情,在专业方面有很多体会,了解了意大利的老年人医疗和护理以及临终关怀方面的运行模式,也见识了新的技术和设施;英语水平明显提高,又掌握了很多的单词以及正确流畅的英语口语表达方式,了解了一些意大利文,认识了一些非常热情的意大利同行,对今后的国际交流,阅读,撰写论文,教学都有很大的帮助;同时与国内、国际同仁结下了深厚的友谊。

回到国内,回国后我有如下计划:

1、 向医院系统介绍意大利的医疗体系,医院管理方式,从中借鉴先进之处。介绍国外医院的先进管理模式及诊疗技术,更新医院同行的理念。我科为老年病科,可从国外的模式中吸取经验融会贯通于与下级医院及社区医院的合作,且建立合理的医养结合模式。

2、 组织科室一起业务学习,详细介绍所学知识,希望带动相关专科知识更新。包括老年病科临床操作更细节化更规范化的操作。应用精益化思考于临床简化临床路径及减少差错事件的发生。促进多学科小组的建立。

3、 推广改善医院的人性化医疗环境及医疗服务。对老年人的护理和关爱做到精益求精、细致入微。

4、 注重临床路径的开展及与上下级及兄弟医院、科室的合作,实现资源共享。

5、 促进我院老年病学的缓和医疗、临终关怀等单元的建立和成长。改善老年人医疗护理环境,促进乐山市养老事业的发展。

6、 继续良好的英语学习习惯,将其融入教学,促进我院的英语人才培养。拟在我科开展英语互动交流、英语讲课、英语病案讨论等,提高大家对英语的兴趣及加强英语的应用能力,将动员医生护士、规培生、实习生全员参与,建立活跃的英语学习氛围。


致谢

非常感谢国际应急管理学会医学委员会(TEMC)为我们组织了本次为期三个月的意大利研修,使我们收获颇丰。感谢我的单位乐山市人民医院为我的研修提供了大力的支持和帮助。更要感谢意大利托斯卡纳大区锡耶纳大学医院为我们提供了良好的学习环境和生活环境,感谢Loriana,Valentina,Valeria,Marco等老师们给予我们学习、工作及生活上无私的帮助,感谢我的导师及医院其他老师们的谆谆教诲。同时要感谢我们来自祖国四面八方的40位同胞们,大家共同度过的这些岁月,互敬互爱、互帮互助,让我终生难忘!






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