英国布莱顿研修报告

发布时间:2018-4-28 点击量:116 来源:急诊科 熊伟

  2018年1月,通过英语测试选拔,我有幸参加了由国际应急管理学会医学委员会(The International Emergency Management Society Emergency Medical Committee, TEMC)支持、北京华通国康公益基金会(Beijing Huatong Guokang Foundation, BHGF)组织的“第十三期赴英国布莱顿研修项目,来到了位于美丽的海滨城市的布莱顿,在布莱顿和苏塞克斯大学医院(Brighton Sussex University Hospital)下属的皇家苏塞克斯郡医院(Royal Sussex county hospital)学习三个月。在短暂的三个月学习过程中,不仅开阔了眼界,在专业知识上受益匪浅,也让我看到和了解了英国美丽的风景的和风俗习惯,提高了自己的口语能力,并且和同行的来自祖国不同地域的8位兄弟姐妹们建立了深厚的友谊。非常地感谢医院能够给提供这次高水平平台的学习和交流的机会,这次宝贵的经历必将使我终身难忘,为我今后的工作和学习的进步添砖加瓦。


一.布莱顿、医院简介

布莱顿是英国南部著名的海滨度假胜地,标志性建筑是英皇阁(Royal Pavilion),以其密布鹅卵石的海滩而著称。这里高校林立,如萨塞克斯大学,从建校至今,萨塞克斯大学已有3位诺贝尔奖得主,14位皇家协会成员,12名英国研究院研究员和克拉福德奖得主。布莱顿名声在外的另外一个原因,是因为其有“Gay City”的外号,由于其平和的民风使得其成为欧洲及至世界有名的男同性恋者的天堂,由此可见布莱顿是一个多元化并有很强包容性的城市。


美丽的布莱顿码头

布莱顿和苏塞克斯大学医院是英国东南部地区的综合性应急教育医疗机构,由位于布莱顿的皇家苏塞克斯郡医院Royal Sussex County Hospital、苏塞克斯眼科医院Sussex Eye Hospital、皇家亚历山大儿童医院Royal Alexandra Children’s Hospital和位于海华德希斯Haywards Heath的公主皇家医院Princess Royal Hospital组成,我们一行九人都在苏塞克斯郡皇家医院(THE ROYAL SUSSEX COUNTY HOSPITAL)学习。他于1828年建立完成,已有近200年的历史,为Brighton和Hove两个城市的居民提供地区医院综合服务。医院接诊的病人每年达70万例。该院急诊科、重症监护室是英国东南地区的急救中心。医院同时也是布莱顿和苏塞克斯医学院(Brighton and Sussex Medical School,简称BSMS)的教学医院。BSMS是布莱顿大学与苏塞克斯大学合作办学的一所新的医学院校,2002年才获准成立,2003年正式投入使用。虽然学习创办时间较短,但其教学水平很高,在全英大学里面排名前20,而且2015年英国全国学生调查结果公布:布莱顿及苏塞克斯医学院(简称BSMS)整体满意度全英最高,


二.英国医疗体制介绍

英国目前实施的是以公立医疗服务为主、私人医疗服务为辅的医疗双轨体制。其中名为国民保健服务(National Health Service, NHS)的英国公立医疗服务体系既是英国社会福利制度中最重要的部分之一,也是英国人接受医疗服务的最主要渠道。这也一直是英国政府的骄傲和自豪,英国所有纳税人和有居住权的人都享受免费医疗的权利。英国以占GDP 9.3%的卫生投入,实现了全民免费医疗。NHS的服务原则是:不论个人年龄、职业、居住地、收入,只根据个人病情的不同需要提供全面、免费的医疗服务。体现的是政府关于社会福利“普遍性”的理想。英国医患关系之和谐,与NHS免费医疗服务不无关系。

NHS的分级诊疗体制

一级保健称为primary health care,是NHS的主体,由家庭诊所和社区诊所等构成,NHS资金的75%用于这部分。这个制度的核心叫GP(general practitioner)即社区的全科医生,90%以上的医疗行为是发生在GP一级,他们起筛选病人的作用。在英国被形象的称为医疗系统的守门员:认真筛选病人、合理分配医疗资源。二级保健是指医院,负责重病和手术治疗,以及统筹调配医疗资源等。NHS被众多国家国民艳羡。但英国国民也有抱怨,抱怨主要集中在等待时间上。比如GP要将病人refer到某大医院大医生,要预约时间,而不是我要什么时候就什么时候。医院医生决定要施行手术,要预约等待,等待时间不由医生决定,而是由医院管理团队及其电脑设置决定。普通手术的等待时间6周到3个月不等,急诊手术8周以内。加上因为NHS资金有限,一般公立医院也会选择较保守经济的治疗手段,所以这都是弊端。经济能力好的人,有时候会自费前往私立医院,则可能很快就可以安就诊检查以及手术,有意思的是和公立医院相比医生很可能是前往私人医院兼职的同一位consultant。

医生培训体制

在英国,医生是非常高尚的职业,有着良好的修养和丰厚的报酬,属于社会精英群体。但是,想要成为注册医师非常不容易,需要付出艰辛的努力。传统来说医生分为四个级别House officer(HO),Senior house officer(SHO),specialty registrar(GP registrar),Consultant(GP)。对应等级大概就是低年住院医师,高年住院医师,主治医师,主任医师。首先是通过5-6年的医学院学习取得本科学位,之后进入医院做Junior Doctor进行“Foundation”培训2年(F1~F2);然后是Core Specialty Training,一般为2年,分别称为CT1和CT2,然后是Higher Specialty Training,一般是5年,分别称为ST3、ST4、ST5、ST6、ST7等,再通过Certificate of Completion of Specialist Training(CCST)考试,即可注册成为Specialty Register,之后可以申请成为某个医院的Consultant(主任医师)。在英国医院里consultant的职位是不变的,就是退一个再补一个,因此成为Consultant并不是一件容易的事情,而且是全国医生都可以应聘某个单位空缺的Consultant,能不能当上Consultant存在较大的变数。与国内不同的是,针对医师的考核大多以临床技能考核为主,同时必须要完成训练要求的专科手术量,而对科研方面要求很低,所以很少有Consultant同时拥有教授(Professor)的头衔。

三.急诊科学习见闻

三个月时间里,我在急诊科跟随的导师是布莱顿苏塞克斯大学医院(NHS Trust)的Paul Ransom教授,他和蔼可亲的为人,精湛的技术及对我的关心照顾让我非常感激。急诊科的工作是非常忙碌的,基本没有休息的空闲时间,Royal Sussex County Hospital加上Princess Royal Hosital两个院区急诊科为一个整体,科室拥有18名consultant,15名registrar,80名护士,每天可以接待病人约300人。

1.院前急救

院前急救工作人员也是NHS的雇员,都统一身穿佩戴“NHS”徽章的制服,一般的团队是由两名救护人员组成,没有专职驾驶员,可以完成普通的救治和转运任务;但如果病情危重(如大出血、猝死)会有特殊高级团队出诊,由两名高级急救人员组成,可以在救护车上进行气管插管、胸腔穿刺甚至输血等治疗。院前急救单元不属于医院管理,但随时与医院电话联系,如遇到危重的病人会拨打复苏室的电话,将病人的基本信息、病史及生命体征通知急诊,急诊会根据病人情况提前准备好急救物品、病床及通知相关急救团队。对于明确的急性心梗病人可以直接将患者送入导管室。将比较国内,这里的救护车救护车舱十分宽敞,井然有余的配置有各种急救药品及设备,并配置有一个可以自动升降并摇起床头的担架车。

2.急诊科

2.1急诊的布局

急诊科为一层的平面结构,分为接待等候区、普通病人就诊区、评估区、主要诊区、复苏室、留观区。接待区负责注册登记来诊患者的信息,旁边有两间小的评估室,专门的分诊护士会对登记好的病人进行评估,安排患者前往不同的候诊区域。轻病人包括一些简单的外伤的病人会被安排到等候区旁边的Urgent Care Centre就诊,按顺序等待。救护车送来的病人有专门的通道进入PAT(Patient Assessment Triage)区域,由在此区域值班的consultant看过并进行初步的检查后确定进入抢救室或者留观区甚至普通就诊区。复苏室(Resuscitation)主要都是接收的病情不稳定的病人,有5个床单元,每个床单元配备设施一应俱全,随时可完成一些复杂的有创操作。复苏室周转也较快,一旦病情稳定或被确诊就会转出或转往主要诊区,主要诊区有两个区域,每个区域都有10余张病床,为由帘子隔开的单独监护床,中央为护理站。主要诊区也同样标配了监护仪、氧源、负压吸引等设备。主要诊区原则上要求病人滞留时间不超过4小时。留观区则主要是一些病情较稳定但却各种原因无法入院或者回家而滞留的病人,一般留院时间不超过24小时。

急诊科门前

2.2知识结构丰富

急诊病人是多种多样的,急诊医师是需要将相关科室的知识都需要掌握。对他们各科知识的扎实理论和实践非常佩服,只要是涉及急诊处理的,可以从从五官科到妇产科、儿科都有相应培训以及练习,处理起来也是毫不含糊,尤其是骨科病人,只要无须手术或者门诊处理的关节脱位及骨折病人也均由急诊医生处理。

2.3团队协作能力强

处理危重病人的时候更是体现了团队配合的作用,忙而不乱,一般都是一名Consultant指挥抢救,大家各司其职,建液路,上监护,抽血,开放气道,大家看似分工明确却又没有明确的分工,并不分医生护士谁应该干什么,谁有空谁就会去做,大家全力为了病人的安危而努力。有的时候极其危重病人涉及抢救团队人员较多大家也并不都认识,可以看到这是大家都会在胸前非常醒目的贴上自己的名字,确保反应速度。

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    团队配合抢救病人  

科室特殊病人病情讨论

2.4交接班制度

Consultant实行三班倒,每天有早上、下午及晚上三次交班,大家都会逐一对遗留病人进行交班,此外Registrar及Junior Doctor的班次各不相同,这样可以保证每个班次都有人对遗留病人比较熟悉,进一步保证了安全。

2.5会诊制度不同

不同于国内的会诊,关于急会诊,启动的是相应的急救团队(Medical Emergency Team),分别由不同级别的专科医生负责。一般急诊医生先看过病人,当病情较复杂或者需要协助治疗时,会电话通知急救团队,团队值班医师短时间内就会到达,而且是亲力亲为,尤其是明确的专科情况的话就会接手病人,如果还需要其他科室的话他会再叫会诊,这有别于国内的首诊负责制。

在急诊,尤其是白天,你会看到各个科室的医生来看病人,一些病情较轻的病人经过相应急诊处理后涉及专科,急诊会发出常规会诊,病人被refer到了相应的科室,这个病人便成为了这个科室自己的病人,所谓病人在哪,就去哪查房,东跑跑、西跑跑,这跟国内非常不同,也许是英国特殊的工作方式吧。

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专科医师急诊会诊

2.6强大的病历管理系统

在英国,每个患者都有自己的NHS就诊账号,病人每次就诊的信息,包括所有的检查资料都记录在电脑系统上,包括GP和专科医生之间就病人转诊的信件,而这些信息不归病人和医院所有,只属于NHS,这样无论病人在哪里就诊,都可以通过其账号查阅到既往的疾病信息,非常完善,包括病人历次就诊或住院记录,用药记录等等,同时信息的互递也避免了病人多次的重复检查。当然,病人每次就诊,急诊医生也都会对既往史等等再进行详细的询问和记录,避免遗漏。也许得利于NHS的强大,才有了如此强大病历信息系统,为病人的安全和合理用药检查以及医生的工作提供了非常大的帮助。

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    移动医疗随处可见  

2.7医生学习培训

关于科室的学习及对年轻医生的培养上更是有更多值得我们学习的地方,每周三每周四上午雷打不动的有对Junior及Registrar的讲课,以及不定时的情景模拟训练,讲课内容丰富,涉及各个方面,主要都是针对急诊常见疾病的急诊处理,课堂非常轻松活跃,大家畅所欲言,随时可以插话。有时也以情景模拟的方式来教授,完全模拟真实场景进行,非常实用,每个人都要演练,讲者给予点评和指正,同时其他人也都有参与互动,随时有问题随时解决问题。

    年轻医生培训、交流  

3.医患关系和谐

医生态度友好、耐心、和蔼,绝大部分病人对医生也非常尊重,对医生的诊疗计划依从性很高,给予医生充分的信任,基本很少出现不满、敌对情绪甚至像国内那样的“暴力现象”,此点也是让我们国内医生感到最羡慕的地方。虽然急诊工作紧张繁忙,但是整个接诊过程还是在一个轻松和谐的环境下进行。接诊医生首先会像患者问好并介绍自己,如果有人陪同看诊也会介绍给患者,并会征得其同意。每一个用词及动作无不体现出了对患者的关心及人文关怀。每一个检查及或者操作也会得到患者的同意,如可能引起患者的不适甚至还会像患者表示十分抱歉。

相对于国内的医疗环境,感觉英国的医疗环境非常好,在英国医闹和袭击医护人员是不可想象的。医院里面张贴的这个告示是针对病人群体的,简单归纳为有两点是医院不能容忍的:1.拒绝任何对医务人员的暴力行为,包括身体上的和语言上的,一旦发生将会报警并面临起诉,并拒绝再提供医疗服务;2.病人不能对医疗人员有歧视性的行为(包括人种、肤色、民族等),一旦你拒绝了他的服务,等同你拒绝治疗!

4.注重保护患者的隐私

每一张病床都有环形的独立的帘子,就算是进行普通的问诊也会把帘子严密的拉起来保护患者的隐私。如果有人要进来都会要求征得患者同意。我们来前就被反复告知不要随意拍照,一定要征得患者或者医护人员的同意才行,尤其是涉及病人信息的照片和资料一定不要随意的拍摄和带走。

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5.院内感染

最大的不同就是这儿的医师除了穿刷手衣(如急诊、重症室、手术室)的医生外,其他科室医生从不穿白大褂,就穿自己日常相对正式点的便装,男医生一般就是衬衣(但不打领带)加休闲裤皮鞋,袖子挽到肘以上,据说是反复穿的白大衣尤其是肘部是重要的传染源,会增加院内感染率,所有取消了白大衣。如进行一些具有污染性的操作时会在上身套一件一次性围裙一样的隔离衣及戴手套,故到处可见成盒的一次性隔离衣、手套及洗手消毒液。大家也都十分注重手卫生。

6.急诊流程和诊疗规范

英国人做事有板有眼,医院的工作流程和临床诊疗也同样规范。从国家层面,英国拥有全球最大的国家级资助指南制定项目-英国国立健康与临床优化研究所(NICE),它是一个为促进将康和疾病防治而提供国家性指导意见的独立机构,NICE制定了很多指南,涵盖临床各个领域,医院也往往参照的是NICE指南,有些指南推荐意见与美国或加拿大等指南有不同推荐。从临床科室层面,每个科室都有规范(protocol)、流程(pathway)和checklist。尤其是在抢救室,每个床单元都有protocol文件夹、各处都可以见到流程图(药柜上、床单元墙上),侵入性操作(气管插管、中心静脉置管等)镇静镇痛等都有checklist,极大的降低了意外的发生率,也做好了充足的预案。急诊更注重的是流程,急性心肌梗死流程、多发伤流程、包括各个疾病的危及生命的阶段都有相对应的抢救流程,

用药的时间及剂量严格按照guideline来执行,可以经常看到遇到不明确的时候医生会临时翻书或拿出手机查看关于Guideline的APP,患者也没有觉得有何不妥。

英国人非常严谨和规范,做事非常有准则,有问题绝对不会放过,我很认同这种做法,“大惊小怪”有时比“熟视无睹”要强百倍,特别对于医院这种特殊的地方而言。

7.护理工作的差别

这里的病房很少输液,也没有很多所谓的“常规检查”,病人只做针对性的检查,所以急诊病区的医生、护士、护工都有足够的时间陪患者进行相关的治疗和护理,这与国内的基础护理差别非常大。

四.学习体会及回国后计划

此次赴英国学习,虽然只有短短的三个月,但是收获颇丰。科室也正在处于飞速发展阶段,暴露出了很多的医疗管理和技术不足的问题。作为科室主任,怎么样去管理好一个科室,带领一个科室取得发展。是目前对我最大的考验。我相信英国之行给了我比较多的启发。不管是院前救护,院内接诊、分诊、抢救、留观以及科室运营,我想我都有所心得,我会在以后的工作中逐步去思考和运用。




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