日本藤田医科大学病院研修报告

发布时间:2019/8/21 点击量:364 来源:肝胆胰脾外科 蒋康怡

         一、前言

日本的医疗技术在世界范围内是非常先进的,尤其是在肝脏外科领域,日本被认为是世界肝脏外科的中心。在医院的支持和帮助下,我非常荣幸地经四川省卫健委选派参加了卫生部第十一期中国-日本医务人员交流项目,于2019513日至201988日到日本爱知县藤田医科大学病院综合消化器外科研修学习,收获颇丰,现总结汇报如下。

二、学校及医院简介

藤田医科大学原名藤田保健卫生大学,由设立于1964年藤田学园发展而来,于2018年更为现名,设置有医学部、医疗科学部(医疗检查学科和放射线学科)和保健卫生学部(看护学科和康复医学科)。该校目前是日本排名第一的私立大学,而在全日本大学中排第七位。这里医学部本科每年从全日本高中毕业生中召集约100名学生,学制常规是6年,一般在第五年开始临床实习。其学费明显高于日本公立大学,六年全部学费大概为3500万日元,折合人民币约230万元。

藤田医科大学病院于1973年开设,是目前藤田医科大学三个附属病院中最大的,现开设有40个专科门诊,拥有床位1435张(日本第一),拥有员工约3000人,其中医师542人,护士1353人。平均日门诊量约3000人次,年手术量约13000余台。(以上为2017-2018年数据)

藤田医科大学病院

藤田医科大学病院以“怀着对弱者无限的同情心,时刻以谦虚的态度行医”为理念,以患者为重,提供安全、优质和高水平的医疗服务,并且非常注重于尊重和保护患者的权利、自尊和隐私,并构建有安静有序的就医环境以及良好的医患关系。其儿科、肾脏尿路科、康复医学科以及癌症手术、达芬奇手术等在日本处于领先地位,这里也是全日本三个机器人手术培训中心之一,其培训中心共拥有6套达芬奇机器人系统,另外在手术室还配备有4套达芬奇机器人手术系统。

Da Vinci机器人手术系统

三、医院映象

医院坐落在日本爱知县丰明市的郊区,距离名古屋市区约20余公里。因此周围环境非常安静。医院作为大学的一部分而容为一体的,其住院楼、门诊楼、放射楼和综合楼等均是相联通的,围绕中央广场呈半环形分布,围绕医院的周围分布有医学教学楼、继续教育中心楼、藤田会馆、护士学院、图书馆、体育馆等建筑。其建筑总体不高,最高A栋住院楼也只有13层。另外在门诊部旁边还有一幢大的综合体建筑(办公大楼)正在修缮并已接近完工,届时医院规模将明显扩大。医院建筑群淡白色的整体基调也给人以宁静的感觉。

藤田医科大学和病院的院史陈列馆也让人印象深刻,建立在继续教育中心楼的1楼入口处,有一处展廊和2个展厅,其中一个是学校创始人藤田启介的办公室。院史陈列馆虽然面积不大,但很好地陈列展示了医院发展历程,并给人一种历史厚重感。


院史成列馆

医院门诊部主要在门诊楼的一、二层,非常宽敞明亮,在过道的墙壁有一些不同大小的精美油画适当地装扮。在大厅、过道转角、较宽廊道旁分布有整洁的软椅和沙发,还设有图书室、咖啡屋、邮政所、取款机等,非常贴心。住院部主要在A栋的5-13层,每层楼2个病区,我所在的综合消化器外科共有3个病区,分布在56两层,每个病区40余张病床,分为单人间和四人间,不过其四人间均是由布帘分隔为四个相对独立的空间的。另外比较人性化的是在所有医院建筑内过道两旁墙面约齐腰高处均安置有连续的扶手,在其楼梯的上下初阶位置也有明显的暗红色条带提醒,这些设计细节对于减少院内跌倒是非常有帮助的

门诊廊道和住院部楼道

四、专科学习见闻

藤田医科大学病院综合消化器外科涵盖肝胆胰脾、食管、胃、结直肠和腹壁疝等亚专业,一共有40多位医生,其中包括9名教授、4名准教授和9名讲师。在肝胆胰专业3名教授和4名讲师。我主要跟随肝胆胰专业的Yutaro Kato(加藤-悠太郎)教授和Masayuki Kojima(小岛-正之)博士(讲师)观摩手术。我的总的体会是这边肝胆胰外科专家做手术非常精细,术中解剖结构非常清楚,每个环节的操作也非常确切可靠的。这些都是我们值得学习的地方。当然他们手术耗时是相对更长一些的

Yutaro Kato教授                                                                                 Masayuki Kojima博士


我研修学习主要目的之一就是解剖性肝切除术和机器人手术,在研修期间观摩最多的就是肝脏手术,其次为胰腺手术。Yutaro Kato教授是目前藤田病院开展肝脏切除手术最多的教授,同时他早在10余年前就开始开展机器人肝切除术了,是日本开展最早的教授之一。就肝脏手术而言,目前这里半数以上病例做的是解剖性肝切除,尤其是Yutaro Kato教授90%以上的肝切除均是解剖性肝切除,开腹途径、腹腔镜途径和机器人途径的肝切除均在常规开展,只是受目前日本医保政策没有覆盖机器人肝脏手术影像,机器人肝切除手术量比较少(1-2/月)。其肝脏手术总体围手术死亡率低于1%2018年为1/130+)。

解剖性肝切除示意图照片

肝切除病例主要为肝细胞癌、转移异性肝癌、肝血管瘤等病例,观摩的术式包括解剖性左/右半肝切除、右三肝切除、右后叶切除、右前叶切除、VII段切除、VI段切除、VIII段切除、中肝切除及尾状叶切除等等。Yutaro Kato教授的大部分肝切除病例均为不损伤肝实质的Glisson鞘外解剖入路的解剖性肝切除,结合预阻断相应肝区域Glisson鞘观察缺血区域和术中超声检查判断切除边界。小部病例分经鞘内解剖肝动脉、门静脉分支以达到解剖性肝切除。Yutaro Kato教授告诉我大多情况下都能够成功通过Glisson鞘外解剖做到肝段(II-VIII)、肝叶以及半肝切除,只是在分离处理肝门板比较耗时。另外在肝切除术中有2个地方他们比较注意,第一是在重视解剖性肝切除的同时强调尽可能多的保留正常肝组织,第二是注重腹腔创面的修复和保护以及防治术后腹腔粘连的相关措施。进而为再次肝脏手术提供有利条件。需要强调的是术中超声的应用,不管是开放还是腔镜肝脏手术,术中超声是必备工具。ICG-R15是术前评估肝功能的基本项目之一,但ICG荧光导航技术在肝切除术中这里目前应用相对较少,Kojima博士告诉我说ICG10年前在这里是研究热点。

 

肝脏手术术中照片

目前藤田医科大学病院对于肝癌的诊治水平也较高,一般术前行增强CTMRI、超声造影等检查,且部分肝癌患者接受肝动脉造影检查。只要是医生认为需要的就安排做了,不需要考虑其他相关问题的。另外在术前能够给予ERCPTACEPTPE(经皮门静脉栓塞)等治疗。在手术前主管医生会进行肝脏三维重建评估肿瘤、脉管、肝脏体积等相关情况。曾经观摩Yutaro Kato教授做的一例3D腹腔镜解剖性肝VI段切除,术后解剖标本时因为病灶过小而需超声协助定位,剖开见VI段实质深面的肿瘤直径不足5mm。由此可见这里目前肝癌诊治水平是非常高的了,当然这与他们先进的技术设备也有一定关系,在医护工作站和医生办公室均配备有高清图像显示器(类似于我院影像科专用的显示器),并且在医生办公室还有专门的基于增强CT的三维重建软件(VINCENT)。另外3D腹腔镜、术中超声、CusaHarmonic等是肝脏手术的常规配置,术中还可以常规进行肝脏超声造影和胆道造影。

 

手术刀尖大小的肿瘤病灶

在胰腺外科领域,胰十二指肠切除术绝大部分是开腹手术,很少做腹腔镜或机器人胰十二指肠切除术,就这个问题我曾和Masayuki Kojima博士深入讨论过,一个重要因素就是他们认为目前腹腔镜胰十二肠切除切除术不够安全、术后风险过高。他提到欧洲一项Lpd相关的前瞻性的临床试验因为手术并发症发生率和围术期死亡率明显过高而在中途终止。因此他们对于腹腔镜胰十二指肠切除术非常慎重,目前日本政府医保也并没有覆盖该术式。因此,在研修的3个月期间并没有碰到过一例LPD手术。Masayuki Kojima博士开展胰腺手术较多,他做的开腹胰十二指肠切除也是非常漂亮的,大致步骤与国内相同,只是在作胰肠吻合时常规将相应空肠对系膜缘浆膜剔除制作一个人工创面再行吻合,另外这边再胰肠吻合、胆肠吻合和胃肠吻合结束后,常规作一个布朗吻合。另外他们在离断GDA之前,常规阻断GDA后术中超声检查确认入肝动脉血流正常再行断扎GDA,主要目的是预防误扎变异的入肝动脉分支。胰体尾手术则在腹腔镜下完成的病例相对较多,先后观摩了4LDP手术后,其中一台为机器人胰体尾切除。一般如术前性质不明确、病灶临近脾血管或临近脾脏,都不做保脾手术。我所观摩的4LDP均是联合脾脏切除的。

OPD剔除空肠浆膜及胰肠吻合示意图

胆管癌、胆囊肿瘤的病例相对较少。期间观摩了一台IIIa型肝门部胆管癌根治术和1台腹腔镜胆囊癌根治术。肝门部胆管癌病例是一名70岁老年男性,6周前持介绍信转入,术前先后行了ERCP+ENBDPTPE治疗。手术由加藤教授主刀,开腹状态下做,虽然手术步骤繁多,但是加藤教授手术非常有序,成功将扩大的右半肝、全尾叶、肝外胆道以及肝十二指肠韧带软组织整块切除,整个手术非常流畅完美。术中近远端胆管均送病理检查确认切缘阴性。手术总共耗时12小时46分。观摩的一台3D腹腔镜胆囊肿瘤手术则由Kojima博士主刀,患者胆囊体部胆囊床侧1cm左右占位病变,胆囊壁尚完整,考虑肿瘤性病变,不除外胆囊癌可能。Kojima博士的做法是将胆囊、胆囊板以及邻近约1cm的肝脏组织一并切除,术中病检提示为良性病变后结束手术。术后讨论我问为什么没有切除临近2cm的肝脏组织。Kojima博士说结合术前CT检查考虑良性可能性大,因此一并切除胆囊板及临近1cm肝组织,切除2cm会遇到较大肝内管道,明显增加手术风险及难度,如术中冰冻确实证实为胆囊癌再行扩大切除即可,这样对于患者相对更为恰当。

肝胆管结石病例绝大多数病例是选择性ERCP治疗的,不论结石大小(较大者可以碎石操作),ERCP治疗不成功再考虑行手术治疗,因此因胆管结石行胆道探查手术的病例非常少,3个月的观摩期间仅看到1台开放胆道探查和1台机器人胆道探查取石手术,并均是ERCP取石失败的病例。腹腔镜胆囊切除术是相对较常见的,常规一个工作日约1-2台,一般是三人四孔手术,常规是用超声刀和电铲解剖分离胆囊床和胆囊三角,多数病例是先处理胆囊床,后处理胆囊三角。一般一台常规LC耗时在3小时左右。

在观摩手术之余,在Atsushi Sugioka教授和Masayuki Kojima博士的引荐帮助下我还去到内镜中心和ERCP室观摩学习。内镜中心设在门诊二楼,这里的Yoshiki Hirooka教授是超声内镜方面的大家,曾数次到我国现场演示超声内镜技术,他做的超声内镜非常清晰并给人有一种享受的感觉。另外他们使用的超声探头是和十二指肠内镜是整合为一体的(FUJIFILM),较我们国内分体的设备更为先进一些。

ERCP室则设在放射楼五楼,由Hashimoto准教授领导开展,大致病种和操作流程与我们国内相似,不同的是他们常规使用造影导管进行乳头插管,插管成功率也是非常高的。他们使用的造影剂是60%水溶性非离子碘溶液,120ml,一般1例患者用2支,很少有浪费的情况。另外他们已常规开展经内镜的胆胰管腔内超声检查技术、经胆胰管细胞刷检、组织活检等技术,不过目前还没有开始应用Spy glass系统。

观摩ERCP

五、患者管理

日本的民众生病后一般先是到就近小的诊所或医院就医,如果不能处理,当地医院的医生会写一封介绍信(referal)由患者携带至大的医院(介绍信是密封的,患者不能拆阅),再由大医院安排医生诊治。藤田医科大学病院有专门的介绍受付窗口,一般会优先安排就诊,检查检验安排一般也比较快速。如果没有介绍信直接来预约就诊,预约就诊的时间相对就会长的多。

这里门诊是根据外科、内科、骨科、妇科、产科等大的学分区,每个区再根据亚专业安排诊室,比如普外科有肝胆胰诊室、消化器外科诊室,几个到十几个诊室形成一个区域。我曾到小岛博士的肝胆胰外科门诊,一般一天接诊30位患者左右,初次就诊患者一般看20-30分钟,复诊患者则大多看是10-20分钟,问诊、查体、沟通都是非常细致。只是他们用日语交流,大多内容听不懂。每间诊室一般会有一名护士协助引导患者就诊并打印相关检查单并告知患者检查检验相关流程,非常有序。患者按其预约时段(半小时一个时段)来医院就诊,不仅节约患者及家属时间,医院也不会很拥挤吵闹,的确是非常不错的。

如患者需要住院,则通过门诊收住入院,这边是没有加床的,如果没有床位,则还是需要预约等待的。除外小儿患者及部分特殊患者外,绝大部分的住院患者的诊断治疗以及生活起居均由医院负责,患者家属并不在医院陪同,不过每天可以来探视。家属来面会需要在门诊楼登记并领取胸牌,然后才能进入到病区探视患者。当然,患者也可以自行在医院内走动购物等,甚至推着输液架到处走动。因此在住院病区一般很少见到有家属,整个病区也就非常安静有序。对于手术患者,一般主刀教授、主管医生、麻醉医生等均会与患者和家属充分沟通并签署相关文书,手术后主刀教授也会亲自和家属详细沟通,告知手术情况及术后相关情况,患者家属则会等到患者出手术室送入ICU后离开医院。除外有时间来探视外,就等出院的时候来接患者回家了。整个住院过程无需家属留院陪同。我认为这种操作模式至少有以下4个方面的优势:1.住院患者的医疗护理均有医生护士照顾,更加统一专业,效果会更好;2.减少医院和病区人员流动,有利于构建安静、有序、整洁的医疗环境;3.减少医院人员流动,有利于院感的防控;4.减少患者家属工作压力,其可正常上班,也可以减少因病对于日本社会劳动力的影像。当然除外政府可靠的医疗制度体系外,这对医患关系要求也更高的。

六、日本医疗保险政策初探

日本的医疗保险制度相对完善,制定了医疗法、医师法等一系列法律法规,建立有比较完整和成熟的医疗保险体系,能够良好的保障其国民健康。其1961年建立起的公共医疗保险制度,明确规定日本国民有参加医疗保险的义务,强制性要求其所有国民必须参加公共医疗保险。这也奠定了其政府为所有国民提供平等医疗服务的基础。日本医疗保险有多种,主要包括同业组织掌管的健康保险、全国健康保险协会掌管的健康保险、船员险、公务员参保的互助会等以行业为基础的保险和同业组织国民健康保险、后期高龄者医疗保险等以居住地为基础的保险两大类。保险费一般由各个保险机构根据参保人工作、收入、年龄等自行确定,一般由个人和工作单位各负担一半。根据险种不同以个人或家庭为单位参保,例如后期高龄者医疗保险要求在满75岁以后以个人为单位参加,而国民健康保险则均以家庭为单位参保。对于花费较高的大病,他们还有一个高额疗养费制度,会根据规定年龄和收入规定参保人医疗费用的自费上限,超过部分则由保险机构支付,这极大地减轻了严重疾病患者家庭的负担,让患大病、重病的人能够得到有效医治。

在医疗保险报销情况方面,一般而言,日本民众65岁以下就医个人负担比例约30%65-75岁则约为20%75岁以上则个人负担10%,诊疗费用在10万日元以内全额报销。初中及以下的少年儿童就医全额报销。目前日本鼓励生育,生一胎发放40万日元一次性生育补助,另外从出生直至初中毕业日本政府每年发放12万日元抚养津贴。部分险种还会提供生育津贴、伤病津贴等。

另外日本建立了诊疗报酬制度,就是患者接受诊疗后,由相应的保险机构向医疗机构给付的款项,是医疗机构运营的基础。他们专门制定有一本全日本通用的诊疗报酬计分表,将医疗机构提供的各种医疗技术、服务等点数化(1=10日元),内容非常详尽细致,从输液打针到手术麻醉,囊括临床提供的所有医疗服务项目。一般每2年修订一次,由日本政府审核通过后全国统一实施。因此日本全国医疗技术、服务、药品等均是统一价格。例如最新的2018年版的计分表显示静脉注射为32点,腹腔镜胆囊切除术为21500点,腹腔镜下肝脏2区域切除术(半肝切除)为152440点。总体而言,其技术性服务的收费标准是较我们国内的标准是高出数倍的。另外在藤田医院,设有专门的计费部分和人员专门负责费用管理,因此这里的医生、护士则只是提供相应医疗服务并做好相关记录,并不需要涉足医疗费用。

七、患者安全相关措施

患者安全是在每一家医院都是关注的重点,藤田医科大学病院也有相关的制度措施确保患者安全,同时也有一些是不同于我们的。首先其服务宗旨第一条就是“提供安全、优质和高水平的医疗服务”,将医疗安全放在最基本最核心的位置。主要在国际患者安全标准(IPSG)框架下,制定相应规定措施保障患者安全。一、正确辨识患者身份。他们在什么时候需要辨识、用什么信息辨识、怎么样来辨识患者身份及其诊疗措施、住院患者腕带的佩带流程等方面均有明确细致的规定。常规要求使用全名、住院号、出生日期等2种以上的不同信息确认患者身份。二、提升沟通效率。要求口头交接必须以“SBAR”的模式进行,并细化到语言内容及格式。同时要求接收信息者明确确认信息,并制定有口头情报传达便签纸用于临时记录。三、提高高危药品的安全性。要求专柜上锁保存,并贴上醒目的标签,其保存使用过程均需按照专门的高危药品质量管理流程。四、确保手术安全。要求在手术前团队全员参与核实患者信息,主要包括正确的患者身份、正确的手术名称和正确的手术/侵入部位三个方面内容,并制定了医院专门的手术/侵入部位标记规则,要求用专门的标记笔在手术/侵入部位以双圆圈标识,手术部位正确标识率要求为100%。五、降低院感染发生风险。医院特别特别重视手卫生,在每一个病区入口、病房门口、手术室门口、洗手池旁边均配备有手消毒液,并配套挂有WHO指南推荐的手卫生时机图示,另外每一个病区护士以及手术巡回护士工作时均会随身背一个装有速干手消毒液的小袋子,便于操作后手消毒。并在今年7月开始要求所有医生在查房之前每个人也要背上装有速干手消毒液的小袋子了。手消毒工作可谓是做的极其细致了。他们手卫生正确率要求是大于80%。除此之外,由病区护士全程照顾患者诊治和起居饮食而无家属滞留病区,明显减少了住院部人员流动对于也对院感防控大有裨益的。六、降低患者跌倒损伤的风险。主要措施是对所有患者进行跌倒风险评估并采用橙色标志区分高危跌倒患者,对于住院的高危跌倒患者佩戴橙色腕带,门诊患者佩戴橙色胸牌,他们在院内的活动也是要求要护士陪同的。他们对于门诊/入院患者跌倒不良事件发生率的要求是0%

查房佩戴的速干手消毒液

另外藤田医科大学病院也非常注重他们医院安全文化、安全氛围的建设,所有关于患者安全、医疗质量安全的相关信息、问题医院员工都可以报告上去。其医院安全文化主要由报告文化、评价文化、变通文化以及学习文化等四个方面构成,并制定有相应的要求。比如在评价文化中要求领导层鼓励员工报告问题,不得指责并要强调报告问题的员工不会受到任何惩罚和不良影响。另外藤田医科大学病院也设置有应急医疗小组(MET)并要求必须在院内患者出现状况的5分钟之内提供高级生命支持,同时启动应急蓝色代码。还有就是所有职工上班均要求佩戴工作证,医院也在不同的地方设置了相应的进入权限,只有授权的人员才能通过刷工作证进入相应区域。以上这些措施都非常有效地保障了医院患者的安全,其中有些措施理念也非常值得借鉴学习的。

八、研修经验分享

结合在日本3个月的研修学习经历,主要有以下六个小的经验分享。一、头脑中时刻要有维护我们国人、国家形象的意识,所言所行均应慎重而不能有损国人和国家的尊严和形象,这是最为重要的。二、到达后要尽快适应新的环境,一方面熟悉所在医院、科室的工作环境,包括相关医疗制度、医疗设施设备和医务工作流程等;另一方面则是安排好起居饮食,如有条件可自行煮一些简单的食物,简单而经济。三、除学好公共英语外,出国学习前加强专业英语学习非常重要,否则不能深入探讨专科问题而影响学习效果。四、善于寻找与把握与外方教授请教或探讨问题的时机,一般选择在老师处理完患者、手术结束、门诊间隙或结束等比较空闲、放松的时候请教问题会比较好,较大的课题还可以礼貌地预约时间探讨,一般教授都会同意。我们国内古语讲“人不闲,勿事搅;人不安,勿话扰”,这在国外同样适用,因此尽量不要在教授工作过程中去咨询问题。五、有必要强化尽量不阻碍到他人的观念,在观摩学习过程中注意不要影响他们工作开展,尤其是在一些细节方面。六、规律作息,保持健康。在国外生病不仅就医相对麻烦,并且也会影响研修学习。希望以上经验对要去国外学习的同行能够有所帮助。

九、结语

感谢我们医院给我提供的宝贵学习机会,感谢省卫健委、卫生部的老师们给予的指导帮助,感谢藤田医科大学病院及其老师们和所有我经历的患者,感谢我院各位老师、前辈的引导、鼓励和科室所有同事的大力支持……感谢!

在日本藤田医科大学病院研修学习经历让我受益匪浅,我不仅学到了一些专科相关的技能和知识,也初步了解到了在日本肝胆胰外科相关的一些研究热点和前沿知识,开阔了眼界和思维。同时我也看到了日本同行做学问的严谨、细致与认真,以及他们吃苦耐劳的精神。回国后我会将所学所悟应用到我今后的学习工作中,不断提升自己,更好地服务祖国人民。

结业典礼汇报

结业典礼合影 


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