以色列学习报告(一)

发布时间:2017-9-25 点击量:264 来源:儿科饶睿

在国际应急管理学会医学委员会(TEMC)和北京华通国康公益基金会(BHGF)的帮助下,在医院及科室领导和同事的大力支持下,我有幸于2017年6月21日前往以色列施耐德儿童医学中心(Schneider Children's Medical Center of Israel)进行为期3月的临床交流学习。三个月的所见所闻给我留下了深刻的印象,现总结如下:

一、以色列施耐德儿童医学中心介绍

施耐德儿童医学中心于1991年10月29日由美国纽约的欧文及海伦·施耐德赞助创建并因此得名。该中心是在综合研究了以色列医疗系统和国家儿科医疗需求的基础上建立,是特拉维夫大学萨克勒医学院的附属医院。以色列施耐德儿童医学中心是以色列乃至整个中东地区唯一的三级儿科医院,专门为儿童及青少年的健康提供全面医疗服务。该中心接收全球许多国家的转诊患者,以履行在该地区作为“和平之桥”的使命。他们的一个基本原则就是不分国别、种族或宗教,给予每个需要医治孩子同等的医疗待遇。自创建以来,施耐德儿童医学中心在以色列儿童医疗保健方面做出了功不可没的巨大贡献。全套儿科医学的建立和发展,使得以色列其他医院的儿科门诊水平都有所提高。施耐德儿童医学中心根据实际需要采用了世界最先进的医院专业标准,为婴幼儿、儿童及青少年创建了一家全新医院。该中心占地35000平方米,开放258张病床和50张日常护理床。共有1800名员工,包括350位儿科专家,440名护士,100名医疗辅助人员(社会工作者、物理及职业治疗师、心理学家及营养学家),50位教育家、艺术及音乐治疗师、医院小丑及其他医学从业者。年门诊量27.5万诊次,急诊5.5万人次,手术量为8200台。

施耐德儿童医学中心的标志是一幅儿童的拼图,温馨舒适的医院设施为患儿营造熟悉、亲切的环境氛围。进入医院后长廊两侧是几匹神态各异的马,墙上是小朋友的照片。大厅左手是负责咨询和挂号的窗口,右边是卖咖啡和面包的小店,人不多,丝毫没有国内医院那种人山人海,那种压抑、焦躁的感觉。

图1:施耐德儿童医学中心大门合影

二、学习经历

B病区是一个综合病区,收治儿童各个专科疾病,包括呼吸、消化、内分泌、神经、肾脏、免疫、遗传代谢、各种综合征及疑难杂症等。我的导师是普儿病区B的主任:Daniel Landau教授,他是一个非常认真、亲切的人,在我们来科室之前就认真观看了我们在国内录制的介绍自己的视频,见到我第一面就能清楚知道我的需求,这让我放下一颗忐忑的心很快就加入到他们的行列中。

图2:和导师Daniel Landau教授合影

每天晨交班,同国内一样,值班医生会将所有新病人的信息一一交代,不同的是,这个过程非常全面、深入,每个病人均要经过全科医生的讨论,从病史、查体、检查,从诊断、鉴别诊断到治疗方法,每个环节都确保无一遗漏,最后主任会做总结,指出需要重点关注的地方或进一步治疗的方案。遇到特殊病种,大家会立即在电脑上查全球最新文献并加以讨论。虽然整个交班过程我们语言不通,但Landau教授在值班医生报告的同时,会用十分专业的英语在我们本子为我们翻译,这样不仅清楚明白,而且便于我们对病例的总结汇总。每周一交班完毕后,A病区和B病区会轮流由一名住院医师以PPT形式为大家分享一个病例,期间允许各级医师的提问与质疑,这要求住院医师必须对这个病种有十分深入的了解,十分有利于年轻医师的成长。每周二交班完毕,则会由科室实习医师以PPT形式带领大家学习一篇最近文献。每周四早晨,会有一个全院的学术报告为全院医护人员展开。在这种浓郁的学习氛围下,大家的成长是快速的,有效的!

图4:晨交班

在这里,医患关系十分融洽,医务人员和患者家属见面会微笑问好,甚至会拥抱亲吻。医生非常尊重患者的隐私,每当检查时,无论是一个月大的小婴儿,还是十多岁的大孩子,无论男女,都会把床旁的帘子给拉上,没有征得患者或其家属的同意是不能进行任何拍照行为的。查体时,医生会一边逗孩子分散他的注意力,一边查体,最大限度减轻孩子的恐惧感。每做一项检查前均会详细向病人家属解释清楚。每天由教授带领进行2次查房,一次快速的,言简意赅进行治疗指导;一次慢速的,将每个疾病讲解透彻。因为他们要“make sure everything is ok”!

施耐德儿童医学中心对我们中国研修人员非常重视,每天下午均安排了一个英语学术讲座。内容涉及十分广泛,包括以色列医疗、保险体系,院感防护及各类疾病。每位老师上课都十分认真、有趣,能充分调动我们学习的积极性。

三、学习感悟

健全的医疗保险体系。1995年以色列政府颁布《国家健康保险法》后,规定采取强制参保的方式,所有以色列公民必须加入一种医疗保障方案(由四家规定的医疗保险基金机构提供)。由此,以色列实现了医疗保险制度的全覆盖,所有以色列公民必须强制参加,无论贫富(除非必要的医疗服务外)公民接受的医疗服务全部由政府出资。这种覆盖面广、服务均等、保障广泛的全民医疗保险制度,使以色列公民的人均寿命达到了82岁,此水平可排在世界第四。以色列对患者就医流向进行严格的管控。医保制度建立后,就通过支付制度改革引导病人到基层首诊,病人遇到医疗问题,首先看家庭医生,如家庭医生认为有必要到上级医院就诊,会为病人出具推荐信,没有家庭医生的推荐信,病人是不能到大型医院就诊的。据了解,如没有家庭医生预约,到大医院看病的门诊费高达1000多谢克尔(折合人民币约2500元)。同样,危重疑难病人在大医院诊治后必须转到社区继续康复治疗。这种严格的转诊制度和有序的病人流向,避免了社区门诊门可罗雀,大医院人满为患的弊病。

扎实的人才培养。以色列对医生进行严格的培养与培训。以色列医科大学学制是七年,三年基础学习,三年临床见习,一年临床实习,毕业后可获得博士学位。如果要想成为专科医生,比如儿科医生,需在毕业后先接受五年的儿科住院医生培训,结束后自己选专业,获批后再经过两到三年的fellow培训,考试合格后才成为专科医生(specialist)。正因为以色列的医学教育实质就是精英教育,所以医生具有较高的社会地位和收入。各大医院经常会举行学术研讨会及多学科交流会,这些会议也是医生每日的工作内容,从而让医生能够实时了解医学的最新进展。而且医生的工作量少,时间相对宽裕,自由度大,有更多的时间去思考、总结并提高。

便捷的数字化医疗。在以色列,见不到厚重的一页一页的纸质病历,见不到抱着病历夹穿梭于病房间的医生身影,取而代之的是一台台可移动的电子设备。在以色列,每个人从出生即获得唯一一个ID号,之后无论到哪个医院就诊,所有的就诊信息(包括所有病人的历史资料、实验室检查结果、影像学检查结果及药物使用情况等)即保存在这个唯一的ID号中,下次就诊时,医生可以在电脑中调取任何一次的就诊信息,使得医生能够方便、准确地了解病人的病情,有助于给病人提供更好的帮助,减少了重复检查的几率。就诊时,医生想要看病情或者化验结果的变化,电脑会自动生成一个个曲线,便于医生对比。查房时,医生只需要推着一台移动医疗电脑就能及时高效的完成病历调取、检查检验查阅、医嘱下达、病历书写、文献查阅等,这样不仅高效便捷,而且绿色环保。

严谨、科学的态度和全面的医学思维。在以色列施耐德儿童医学中心普儿病区,本以为见到的是儿童常见病和多发病为主,没想到所有的病人都是“不简单的”,他们或是某种罕见病,或是器官移植术后,或是自身伴有各种慢性疾病。哪怕病人仅仅是一个发热,这里的医生会充分考虑患者的过去史、家族史,结合患儿的临床表现,进行有针对性的检查,即便是所有指针都指向感染,他们也会找出引起感染的病原和病灶,而不是草草应用抗感染治疗了事。比如一个发热1周的儿童就诊,如果一般情况很好,不会给予一般常规以外的检查,也不会给予任何治疗,仅仅是让回家观察。又比如一个呕吐的患者,仅仅是因为精神差点,医生会让其住院,做各种检查寻找原因,他们会考虑感染,胃肠道病变,中毒,代谢疾病,脑部病变等。所有的一切,确保了医疗资源的合理使用。

紧密的多学科协作。在施耐德儿童医院,所有的学科间紧密合作。比如一个胃肠专科门诊医生收入普通病房一个病人,这个胃肠专科医生会在门诊后与病区医生讨论该病人病情及治疗方案,随后的住院期间,该胃肠专科医生也会每天到病区随访该病人。在住院期间,如果病人病情复杂,随时都能看到多个专科医生在病区参与讨论,每个专科医生都能给予该专科有意义的建议,从而整合各学科专业技术胡团队优势,不同专业背景的专家为患者量身定做诊疗方案,从而提供专业化、精准化、个体化、规范化的“一站式”诊疗服务。在B病区,每周三中午一点医生都会到影像科进行影像分析,与之前的影像资料进行对比,包括X-ray、CT、MRI、超声、同位素扫描等,医生会先进行病人的病情介绍,再同影像科医生进行讨论,这使得普儿病区的医生们都一个个都成了阅片高手,影像科的医生也能结合临床找出阅片的不足。值得一提的是,每个病区都有自己专属的营养师和社会工作者。营养师参与所有病人的营养治疗,提供专业的个体化的营养支持。社会工作者参与所有患者及其家属的心理关怀,让患者在医院除了能得到单纯的治疗“身体疾病”的模式,还能得到身心各方面的照顾。社会工作者的工作比较繁杂,要解答患者及家属的各种疑问,协调患者遇到的服务问题,要协助处理患者及其家属的情绪问题。有了社会工作者,也是维持医患关系和谐的一个润滑剂。

严格控制医院感染。在施耐德儿童医学中心,你能看到好多医生护士不穿工作衣,不戴帽子、口罩,可能在心中就会有一个疑问“他们不怕发生院内感染吗?”事实是,他们非常注重院内感染的发生,但侧重点与我们国内有所不同。在这里,一次性手套、洗手液、消毒液随处可见,所有的病房、工作间、餐厅的墙面上都挂着洗手液、消毒液,医生在检查病人前后都会用消毒液擦手,甚至于在检查同一患者不同部位是都会反复用消毒液擦手。如果是个感染需要隔离的病人,会安排单间隔离,隔离病房门口会挂着隔离衣、手套、口罩等一次性用具。所有进入隔离病房的医务人员都要穿隔离衣才能进入。每天院感科的老师都会巡视所有科室,重点检测感染病人,并会与病房医生交换意见,尽量杜绝院内感染的发生。

和谐的医患关系。我在学习的3个月期间没有见到一例医患不和谐的表现。究其最主要的原因是免费医疗。但还有一个重要原因就是医生对待患者及家属的态度十分友好及耐心。医生和患者之间像老朋友,见面会相互问好,医生在问病史、做检查的时候,始终面带微笑,非常细致耐心的病人介绍病情及治疗进展,即便是治疗效果不佳的时候,患者家属也能表示十分理解及配合。在我国,由于种种原因,现在医患关系日益紧张,我们或许不能改变现状,但至少可以从自身做起,多给病人一些关爱,尽可能缓解紧张的医患关系。

可爱的医疗小丑。在医院,我们见惯了生离死别,见惯了悲痛欲绝,可在以色列施耐德儿童医院,我们却见到了患者脸上洋溢的微笑,听到了发自内心银铃般的笑声。这一切都来源于“医疗小丑”这个群体。以小丑的样子出现在小朋友眼前,能够瞬间点燃幽默的气氛,拉近和小朋友之间的距离。在治疗过程中,他们常常运用魔术、表演、面具、音乐等不同方式,尽情发挥想象力去帮助病人。比如,在抽血或打针时,“医疗小丑”会运用各种的肢体语言和道具给病人表演各种有趣的节目,缓解病人对治疗的恐惧、焦虑、无聊和孤独。在大笑时人体能释放内啡肽(人体天然“止痛剂”),使人缓解压力,帮助人们更积极的处理复杂情景。这样一来,病人的痛苦没有了,这种难熬的治疗过程也变得很快、很有趣。

图5:小丑医生

四、总结和展望

这是我第一次出国学习,第一次在一个从医疗制度、医院管理,到风俗文化、语言环境都完全不同的世界工作、学习、生活,所见、所闻都跟国内存在不同程度的差异。这些差异不一定都是好的,但可以带来一些思考,带来一些启发。回国后的一些设想:逐步探讨儿科MDT制度的可行性。严格对规培、进修、实习及低年资医生的培养。关于院内感染方面,提倡手卫生,加强宣教,合理使用抗生素。转变态度,改善医患关系从我做起。









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