以色列RAMBAM医院学习报告

发布时间:2017-9-25 点击量:348 来源:眼科 蒲一民

在国际应急管理学会医学委员会(TEMC)和北京华通国康公益基金会(BHGF)的组织协调下,在省卫计委、医院和科室的大力支持下,我有幸参加了“第一期专科医生赴以色列瑞本(Rambam)医院研修项目”。2017年6月27日,在北京外国专家大厦,TEMC陈冉主任给我们开完简短的行前会后,我和其他31名来自全国其它省市的优秀专科医生踏上了满怀期待的以色列学习之旅。经过11个小时的漫长飞行后,航班平稳地降落在特拉维夫本古里安机场,我们终于来到了《圣经·民数记》 中“他们是独居的民,不列在万民之中”神秘陌生而又曾经饱受战乱的国度—以色列。

北京行前会

以色列国建立于1948年,经历了五次中东战争,周围敌对国家林立,国土沙漠化严重,自然资源严重匮乏。以色列人口850万,其中640万是犹太人。这是一个命运多舛的民族,他们所经受的历史痛苦是其它民族少有的,但是他们仍然信念坚定,认为他们是上帝拣选的,是“神的选民、国度、祭司”。他们散落世界各地,但团结对外、发奋图强,一批批伟人相继出现,例如弗洛伊德、爱因斯坦、马克思、洛克菲勒、基辛格、毕加索等。他们在宗教、哲学、科学、政治、经济、文学、艺术等方方面面影响着世界。以色列人均科学家、工程师、诺贝尔奖获得者数量居全球第一。纳斯达克上市公司全球第三,许多耳熟能详的世界级发明都来自于这个国度,比如IP电话、U盘、胶囊摄像机、滴灌技术等。他们也在军事科技、计算机科学、光学、工程学、农业、物理学方面做出了杰出贡献。他们的医学技术也居于世界前列,拥有高水平的医疗服务、一流的医疗技术、现代化的设施,我们本次学习的医院是拥有世界上最大地下应急医院的以色列Rambam医院。

 

一、海法市和Rambam医院

海法市位于以色列北部,是Rambam医院所在地,是以色列最大的港口城市,海法区的首府。位于地中海沿岸,是以色列北方的行政、工业中心和国际贸易、商业中心。海法来源于希伯莱文的hof yafe,意思是“美丽的海岸”,西濒地中海,背倚迦密山。海法的商业区和居民区多建在Mt. Carmel山坡上,从山顶可俯瞰海湾全景。这里属于地中海气候,终年晴朗少雨,整座城市在阳光下熠熠生辉,洋溢着浓郁的波斯风情。在十九世纪末,叙利亚大马士革与海法之间的铁路便已铺设完成,而当犹太人移民到海法之后,海法便逐渐成为了一个现代化的城市。这里有著名的以色列科技大学、海法大学、海运博物馆和众多美丽的花园。同时这里也是以色列最大、最早的工业园区,很多本国及国际的高技术公司如英特尔、微软、谷歌、菲利普及IBM等均在此设有分公司,进行生产与研发。


 美丽的海法

Rambam医院是由当时统治该地区的英国政府于1938年创建的海法市医院,自1948年以色列宣布成立之后始终扮演着重要角色。目前是以色列北方最大的医院,集科教研学于一体,属于以色列国有资产。面对200多万人口提供医学服务,是12个区医院的三级转诊中心。医院的命名是以一位12世纪的犹太族医学-哲学家Rabbi Moses Ben Maimon (1135-1204)的名字命名的。他重视治疗疾病的同时重视患者精神理念,至今被Rambam医院重视并体现在各个方面。基于2016年的官方数据,Rambam医院拥有开放床位1000张,员工4880名,急诊人次138102名,门诊669161名,住院人次93541名,手术57789台,影像学检查272616项,出生新生儿5114名。此外,Rambam医院不为人知的闪光之处:

1.Rambam医院是以色列国防军北方司令部、美国海军第六舰队、驻扎该地区联合国维和部队转诊医院

2. Rambam医院拥有配备了水、电、中央供氧等基础设施的地下停车场,一旦需要可在2小时内转为2000张床位的地下医院。

3. Rambam医院患者治愈率居以色列医院之首,外伤幸存者比例以色列最高

4.超过60个国家的800多名专业医生在Rambam医院接受过有关外伤急救和大规模突发伤亡处理的培训

5.世界上首个人类胚胎干细胞系、首个心脏干细胞是在Rambam医院培养的

6.以色列首个诺贝尔奖(2004年)医学教授Ciechanover和Hershko是在Rambam完成科学贡献的。

无论在以色列国内还是在国际上,Rambam医院都是著名的示范教学医院和研究及创新中心。

Rambam医院外景

 

二、以色列医疗概况

以色列总体医疗水平较高,条件与北美和西欧相当。居民预期寿命男性79岁,居世界第二,女性83岁,居世界第五。这和以色列拥有一套覆盖全民、保障广泛、高效有序的医疗卫生机制密不可分。

1.覆盖广泛的医疗保障制度

以色列医疗保险制度从1948年开始实施,现行的医保和其他发达国家类似包括公共医保和私人医保两部分,其中公共医保具有强制性且占主要部分,私人医保为补充部分。1995年政府颁布《国家健康保险法》后,规定采取强制参保的方式,所有以色列公民必须参加,年满18岁居民要按收入比率缴纳健康保险费。一般来讲,个人每月缴纳医保费占工资收入的3—5%,对收入高的群体设定了封顶线,最多只能缴纳全国平均工资的4倍;职工所在单位按1:1比例缴纳。退休人员、失业者和享受福利待遇的人员缴纳较少;未满十八岁的居民、不外出工作的已婚妇女和未满一年的新移民免缴。总的筹资理念是收入高缴费多,收入低缴费少,富人帮助穷人,促进公平公正。以色列卫生部负责制定卫生政策、运作全国公共卫生服务并管理卫生保健预算。同时,政府还拥有和经营许多大型医院,并通过国内的四个疾病基金Clalit、Meuhedet、Maccabi、Leumit为国民提供医疗保险。其中Clalit是以色列第一个也是最大的医疗保险组织机构,对以色列医疗保险制度的改革影响深远。以色列的这4家主要保险机构以提供基础医疗服务为主,而非偏重于附加性医疗服务,这就满足了中等收入家庭和低收入者的健康保险需求。此外,政府于1973年通过了一项健康保险法案,要求所有雇主必须支付健康税。据统计,健康税占到了以色列全国医疗保健总支出的约30%。从社会学的角度来看,雇主支付健康。由此,以色列实现了医疗保险制度的全覆盖。

以色列公民需要注册成为这四个保险基金公司之中的一个会员,即可享受公共医保服务。不同的保险基金公司的资金分配额将由政府基于其注册的公民数量、年龄分布以及其他一些指标,按照一定的标准进行分配。这就表明,保险基金公司提供的医保服务越好,在其注册的居民就越多,所获的分配额也就越多。这种模式下,以色列政府通过制定政策和控制资金的方式对具体的经办机构进行着约束监督,而这四家负责具体经办服务的基金公司又在相互竞争的机制下,希望通过吸引更多公民前来注册方式进行着竞争。这样的良性循环,为以色列不断提高到医疗服务品质提供了推动力。此外,以色列也将较高的国民生产总值投入到了卫生保健,因此,高水平的医疗技术和高水平卫生保障的巨额支出使得以色列的平均预期寿命在世界范围都处于较高水平。

以色列医疗层级和功能分为四类:初级保健服务、综合医院诊疗服务、急救及夜间服务、康复医疗服务。初级保健服务,主要是社区门诊,为居民提供便宜、便捷的小病、常见病治疗和公共卫生服务。综合医院诊疗服务,主要是指一些大病和疑难杂症。一般而言,住院患者不可自行挑选专科医生,只能到排班表分配的专科医生处就诊。急救及夜间医疗服务,以色列各大医院急诊部、紧急医疗服务中心和夜间医疗服务中心提供急救服务,其费用也较高。康复医疗服务,主要是由大医院转诊出来的患者,费用由医保和个人共付。患者医疗费用主要来自国民支付的健康保险费、雇主缴纳的健康税、四大疾病基金以及卫生部预算和患者自付款项。

2. 相对完善的分级诊疗制度

自从建立医保体系后,以色列政府实行了严格的分级诊疗制度,对患者就医流向进行严格管控。病人遇到医疗问题,必须首先找家庭医生治疗,如果家庭医生认为有必要转到上级医院就诊,会出具转诊推荐信,拿此推荐信才能到大型的医院就诊,没有家庭医生推荐信,患者直接到大医院就诊的费用非常昂贵,或者无法到大型医院就诊。同样,危重疑难病人在大医院诊治平稳以后必须转到社区继续康复治疗。这种严格的转诊制度和有序的病人流向,避免了社区门诊门可罗雀,大医院人满为患的弊病。

当然,以色列分级诊疗制度有很好的基础。一是依靠家庭医生,以色列平均每700人就有1名家庭医生,远远高于我国每万人只有1名家庭医生的数量。以色列目前已有超过2000所面向社区的初级保健诊所,全国医生总计2.6万余人,平均每千人中就有4.6个医生,这一比例全球最高。 二是通过利益引导大医院专科医生到社区诊所服务。以色列大医院有许多兼职专科医生,与基层社区卫生服务机构签订服务合同获得政府额外报酬,而其收入高于在大医院工作的全职医生,所以,医生大都愿意到社区服务。在我所在的Rambam医院眼科,就有7名专科医生在社区或其它医疗机构兼职,坐诊看病人和进行手术。但兼职医生的条件要求也很高,需达到attending 或senior specialist,不是每个人都有资格。

此外,以色列实行大型仪器设备共享,在行政区域内建立中心实验室,所有医疗机构都可以使用。这既节约了政府或医院的投入成本,
也确保了检查结果的可靠性及各医院对检查结果互认共享。


医院宽敞明亮的图书馆

 

三、以色列医学教育  

以色列有4所综合性大学设有医学院The Hebrew University of Jerusalem、Israel Institute of Technology、Tel Aviv University和Ben-Gurion University of the Negev. 这4所院校各自附属于相应的基金会,其中本·古里安大学医学院附属于以色列最大的医疗保险组织机构,以社区医学教育为主,重点是培养专业化的家庭医生。除这4所医学院校外,以色列还有两所牙医专业学校、一所药理学专业学校、20所护士学校。以色列的医学教育与美国非常相似,申请医学专业比其它专业难度要大。对申请医学院的学生需要进行全方位的考核,从学术能力,沟通能力,领导力等方面进行考察,从而选出一流的学生进入医学院校学习。以色列的医学教育学制一般为7年,采用全英文教材授课,这也是为什么以色列的医生专业英语水平都很高,这也保证了其与世界先进医学理论及技术水平保持一致。以色列医学生在校学习七年,其中有三年临床见习,一年临床实习。这种培养方式,确保了每一位医学生几乎按照一个标准进行教育,保证了医生队伍整体素质。

医师培训制度,医学生毕业后进入医院进行住院医师、专科医师培训体系,每阶段花费3-5年不等,在大医院几乎每个医生完成住院医师培训后,都会去美国等著名医院进行专科医师培养数年,回国后受聘为医院的attending,这一方面保证了其水平基本与美国医生水平相当,同时也创造了很好的国际交流平台,为以后的学术交流及合作打下坚实基础。以色列医院和世界许多医院合作密切,每次学术会议都有许多美国、德国、意大利、英国等著名医院的知名医生和学术大咖参与,学术活动活跃而浓厚,保证了以色列医疗水平始终处于高水平状态。

不仅如此,以色列还十分重视家庭医生的培养,每所医学院校都设置家庭医生专业,医学院校毕业后,如想成为家庭医生,还需经过四年的住院医生培训和两次相关考试后才可获得家庭医生的行医执照。与我国不同,以色列的家庭医生的社会地位较高,收入丰厚,基层社区会拿出约80%的医院收入给医务人员发薪酬,避免家庭医生流

失,保证了人数的稳定。


四、眼科学习体会

1.眼科的学术团队

Rambam医院眼科是整个以色列北方最大的三级眼科转诊中心。因为以色列医学是整个中东地区最发达的,甚至有病人来自于北边的黎巴嫩、叙利亚及约旦等,出于人道主义考虑医院会对这部份患者接待就诊,个别甚至予以免费。眼科下分8个临床亚专业:视网膜、白内障、角膜病、青光眼、葡萄膜炎、神经眼科、儿童眼科和眼整形外科,每个专业组均有一名senior specialist或attending担任学组带头人,其下有若干resident。形成了科主任-学组带头人-住院医师三级模式,这一点和国内相似。眼科开展的手术有各种复杂视网膜玻璃体手术、白内障手术、穿透性角膜移植术、角膜内皮细胞移植、青光眼手术、眼整形手术及斜视矫正手术。学组带头人全都在加拿大多伦多大学、英国布里斯托大学、美国约翰霍普金斯大学、加州大学等接受过2-5年严格的专科医师培训,拥有丰富的临床经验、手术技巧和临床科研训练。科主任Eytan Blumenthal教授是以色列著名的青光眼专家,毕业于以色列顶尖的The Hebrew University of Jerusalem,曾先后学习于Hadassah University Hospital,以及世界顶尖的加州大学Shiley 眼科研究所。 Blumenthal教授做事严谨,不苟言笑,但又平易近人,乐于教学,一口非常标准的美式英语,而且在讲解中经常会出现人文医学及人文关怀的内容,听他讲解,大有“循循然善诱人;博我以文;约我以礼;欲罢不能”的感觉。Blumenthal教授也在全院针对留学生及访问学员进行过眼科讲座,大家都被他深深的人文医学所折服,也深刻地理解了Rambam医院背后蕴含的人文精神:the physician should not treat the disease but the patient who is suffering from it.一次跟随Blumenthal教授上门诊,门诊间歇看到墙上一个世界非常著名的公司生产的青光眼专业检查设备印有Blumenthal字样图片,我问Blumenthal教授说“这是您的名字吗?”,教授看了我一眼,然后轻描淡写的对我说“是的,是我发明的”,然后又开始叫下一个病人。是的,正是这种说得少,做得多,勤于观察,善于思考的方式让以色列医学技术、以色列医疗创新走在了世界的前列,以色列政府也大力鼓励和支持创新发明,这种精神自上而下,渗透全社会,使创新成为一种生活方式。

2.眼科的专业培训

眼科有4个科务秘书,2个在门诊2个在病房,病房的秘书在主任的授权下负责科室的内外事物,负责安排和提示主任的专家门诊,会议纪要,预约手术,学术安排,为学生安排和联系带教老师。刚到科里的第二天,病房秘书就通知我说周三下午科主任Blumenthal教授让我去他办公室。去的当天, Blumenthal教授送了我一个U盘,在他的电脑上拷了许多教学资料给我,然后叫来秘书,和我一起订了学习计划,并对我说凡事咨询她们即可。而门诊的秘书负责门诊事务,但主要负责门诊病人的预约,以及帮助门诊医生整理资料及患者病历等。总之,科里工作上的大小事宜秘书都知晓,秘书在科务活动中起到枢纽作用,而且她们总是乐意提供帮助。

以色列工作日是从周日到周四,周五和周六属于安息日,一般不上班,只有病房值班医生和护士。医院规定员工早上8:00上班,一般每天早晨七点半左右住院医师就到了科里开始查房,查看前一天的手术患者、查对当天的手术患者、标识手术眼别、修改医嘱。主治医师或教授通常要略晚些,但一般也会在8:00前到达。住院医师如遇到复杂病例或发现异常的术后患者,则会等待上级医生查看,然后根据意见进行处理和修改医嘱。眼科每周两次固定讲课,周一和周三早上7:45准时开始,通常这两天,手术安排较少,或安排较晚。住院医师往往也会更早到科里,早早查房,处理完病人。除上门诊的医生外,在岗的医生都要参加,尤其是住院医生必须参加。讲课为全英文PPT,内容形式多样,不拘一格,有病例汇报、疑难病例讨论、眼科影像学判读、科研开题、甚至失败的手术等等都可以拿来讲。讲课有时一人,有时两人,一般为同一亚专业内容,由主任或学组带头人主持,住院医生讲,把在诊断中遇到的疑难困惑、治疗中的效果不佳,自己的所思所想全可在讲课时随时提出,上级医生也可随时给予评论或打断提问,一般会提问讲课住院医师或本专业组的住院医师,学术气氛浓厚,热烈而融洽。在这里,上级医师很权威,但也很包容,绝不盛气凌人,一切以合理而正确的理论来评判,正如科主任Blumenthal教授所说:“我们科是个大家庭,大家来自四面八方,有以色列人、巴勒斯坦人、阿拉伯人、俄罗斯人、墨西哥人,现在还有中国人”。事实也正是如
此。

眼科科内学习

 

     Rambam医院为三级转诊医院,一般病人较复杂或手术技术要求较高,住院医师通常无法独自完成相关手术,而要由主治医师及以上带领进行。相对简单的白内障等手术量较大,因为预约关系,手术难度较大的视网膜玻璃体等手术一天最多只进行三台,所以很多病人也排着队。医师无需换鞋可直接进入手术室。同国内一样,住院医师可以进行术前准备,给患者消毒,铺巾。然后由上级医生进行手术,在这一过程中,上级医师会在不影响手术情况下耐心地给住院医师进行讲解。眼科手术室的专科护士是固定的,每个手术间2-3人,有男有女,他们训练有素,非常专业,而且通常年龄较大,由于经年累月工作关系,他们对手术室的一切了如指掌,长期的合作也使他们和医师之间配合默契。

与国内相比,以色列医院的门诊大厅相对较小,就医环境井然有序,就算数一数二的大医院,门诊也不会出现拥挤的现象。病人也严格按照预约制度来就诊,一般是早于预约半小时或一小时到达医院,病人一般不会迟到,会携带所需的资料来就诊。等待的病人不会太多,2-3个左右。每间诊室为患者准备的椅子一般为两把,一把给病人,一把给陪同的家属。为充分尊重患者及保证患者的隐私,诊室除了医生、患者及家属外,是不允许其他人在场的。如果有特殊情况,则需提前向患者解释及说明,正如我是以访问医生的身份参与相关诊疗过程的,所以每次诊疗活动或进行某项操作前,我的带教老师都会征求患者或家属的同意。而患者往往也热情而友好,会微笑点头示意,由于以色列民众英语水平普遍较高,甚至会直接用英语与我们交流,当得知我来自中国时,往往表现出极大的热忱,如果是复诊的病人,并且经常会当着我的面表扬我的老师,气氛非常融洽。接诊医生可以穿白大褂,可以穿蓝色手术衣,也可以穿便装,医院没有硬性规定,但必须佩带胸牌。医生都是以微笑和握手迎接患者,在诊治之前会说几句寒暄的话,调节一下气氛,使医患之间的关系变得轻松。如果是初诊病人,医生会详细询问病史,诊治情况,仔细阅读患者带来的资料,然后查体。如果为复查患者,病人几乎所有的资料都储存在医生的电脑中,患者也会携带来保存好的资料,供医生查看。通常一个病人就诊完需半小时,个别可达一小时。Rambam医院眼科的住院医师必须出门诊,当他们遇到复杂的病人时,就会来到相关专业主治医师以上门诊,瞅准机会向上级医师汇报病情并请他们去看,这个时候上级医师通常会在看完一个病人后抽空去看,期间候诊的病人都会安静的在外等待,偶尔会有心急的患者推开诊室的门看一眼,当发现前一个病人还在或给予解释后,也会悄悄的带上门退回去。总体来讲,以色列民众对医院、医生友好和信任。


以色列的医院不设门诊药房,患者出示医生的处方可在医院或外面药店购买。以色列对医生用药监管很严,每位医生拥有唯一的代码,其开具的处方在全国医保电子系统联网、备查、统计,有效地避免了大处方和过度医疗现象。


眼科手术室


热情友好的患者

 

五、几点印象与感触

1. 和谐信任的医患关系

患者的素质普遍较高,理解医生的治疗决策,在患者有完全自主行为能力情况下,所有医疗决策均有患者和医生商议决定,没有家属的参与,无需征得家属的同意,任何治疗同意书的签署患者配合度很高,往往询问很少,快速签署,充分信任医生。无论是在门诊还是病房,经常会看到患者和医生热情拥抱,相互之间尊重,患者也经常带些小礼物给医生,显得和谐与融洽。

2. 医生宽松的工作环境

由于实行预约制,医生工作环境相对轻松,井然有序,医生也会量力而行,如果有事,医生会提前和秘书联系以便少预约病人。对于部分高效率的医生,当天看完预约病人就可下班走人。工作时间通常从早上8:00至下午4:00,中午不休息。门诊、病房均有咖啡间,医生随时可进去喝一杯,吃点小吃、点心,相互之间交流,然后出来接着看病人,写病历。

3. 戒备森严的安保措施

进入以色列各大公共场所,都要进行严格的安保检查,安保人员荷枪实弹,表情严肃。在国内这种场景极为少见,初来乍到之时,让人略为不适,待得越久,司空见惯,反而觉得很安全。试想一下,进入一个怀揣一根针都会被检测出来,到处都有荷枪实弹的的人保护着,外紧内松的医院上班是一种什么感觉呢?

4. 以色列人的热情与友好

以色列国内民主程度高,外来移民较多,几大宗教并存,相互包容。对于中国人普遍比较友好,表现热情,无论是在车站、街头、商店、超市还是菜市场,甚至有当地人会直接跟我们打招呼说“你好”,让远在异国他乡的我们倍感亲切。

5. 祖国的日渐强大与昌盛

在以色列,除了传统上与中国世代友好外,祖国的日渐强大与繁荣昌盛也让以色列人对我们抱有好感。很多去过中国的人都觉得中国很大,发展很快,很多地方很漂亮,中国快速发展的经济也促使很多以色列人开始学习中文,关注中国,这种油然而生的自豪感只有身处异国他乡才会感同身受。

转眼间,以色列医院3个月的学习接近了尾声,跟随老师查房、交流、看门诊、上手术、听讲座,很多场景犹在眼前历历在目,同时,以色列的阳光、沙滩、蔚蓝的天空、湛蓝的海水,也给我们留下了美好的回忆。


最后,衷心感谢国际应急管理学会医学委员会TEMC和以色列Rambam医院参与本项目的老师对我们的大力支持和帮助!衷心感谢全国各地一路同行的医生们!感谢医院及科里给予这次宝贵的学习机会,以及我的家人及同事背后默默的理解和支持!


丰富的学习内容


在带教老师Dalia Dori教授家做客


和科室医生合影


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