乐山市人民医院就医医保知识解答

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一、基本医疗保险支付范围

参保人在医院发生的住院医疗费、特殊疾病门诊等医疗费,符合部、省人力资源和社会保障部门制定的基本医疗保险三大目录范围的,按规定纳入统筹基金支付。

二、门诊特殊疾病

1、什么是特殊疾病门诊?

指特定的一些需长期门诊治疗、费用较高而又不需住院治疗的慢性疾病。

2、门诊特殊疾病的病种分类

    门诊特殊疾病分为A类和B类。

3、门诊特殊疾病A类(特病门诊)病种

糖尿病、原发性高血压、肺心病、高心病、冠心病、心脏支架置入术后、脑梗塞、痛风、风湿性心脏病、慢性粒细胞白血病、胃肠间质瘤、肾病综合征、癫痫、震颤麻痹症、精神类疾病(精神分裂症、燥狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症)、痴呆、席汉氏综合症、类风湿关节炎、强直性脊柱炎。

4、门诊特殊疾病B类(门诊大病)病种

恶性肿瘤(放疗、化疗)、慢性白血病、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、重症肌无力、慢性活动性丙性肝炎、地中海贫血、器官移植术后抗排斥治疗、慢性肾功能不全(终未期)、慢性肾功能不全(氮质血症期)、肝硬化、白内障人工晶体置换术、甲状腺功能亢进或低下、儿童苯丙酮尿症、干燥综合征。

5、如何申报门诊特殊疾病A类?

凭二级以上医院出具的疾病诊断证明或出院证、相关辅助检查资料原件→到医院医保科(第一住院大楼七楼12、13号咨询窗口)领取2张《乐山市医疗保险特殊疾病门诊审请表》→由病人填写表格基本信息→医生填写治疗方案 →医院医保科盖章→医院医务处盖章→最后交参保地医保经办机构柜台审核并盖章。

6、门诊特殊疾病A类在我院的报销流程

病员挂号→持特殊门诊A类申请表、医保卡,由主治医生核实后开具相应的电子处方(药品计量以一个月为限)→门诊二楼收费室特殊疾病门诊窗口进行报销、交费→ 凭导诊单、交费票据药房取药。

7、门诊特殊疾病A类报销支付起线

职工300元/年  居民160元/年。

8、门诊特殊疾病A类报销比例

   职工85%  居民一档 70%    居民二档 80%

9、门诊特殊疾病A类支付限额

职工:冠心病、高心病3000元;心脏支架植入术:术后两年内5000元、两年后3000元;其他病种2000元

城乡居民一档:冠心病、高心病1800元;心脏支架植入术:术后两年内3000元、两年后1800元;其他病种1200元

城乡居民二档:冠心病、高心病2200元、心脏支架植入术:术后两年内3800元、两年后2200元;其他病种1500元

10、门诊特殊疾病A类报销用药

组合病种用药:羟氯喹

   冠心病、高心病:胺碘酮、奎尼丁、美西律、普罗帕酮、丙吡胺、莫雷西嗪、硝酸甘油、硝酸异山梨酯、依姆多、单硝酸异山梨酯、尼群地平、美托洛尔、辛伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀

   心脏支架植入术后(两年内):阿司匹林、氯吡格雷、硫酸氢氯吡格雷、波立维、辛伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀

   心脏支架植入术后(两年外):阿司匹林、辛伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀

   肺心病:氨茶碱、复方茶碱、噻托溴铵、异丙托溴铵、沙丁胺醇、福莫特罗、沙美特罗、特布他林、倍氯米松、布地奈德、氟替卡松、布地奈德福莫特罗、沙美特罗替卡松(氟替卡松沙美特罗)、复方异丙托溴铵(异丙托溴铵沙丁胺醇)

   强直性脊柱炎:洛索洛芬、美洛昔康、甲氨蝶呤、地塞米松、泼尼松、氢化可的松、倍他米松、甲尼龙、可的松、泼尼松龙、曲安西龙

   类风湿关节炎:洛索洛芬、美洛昔康、尼美舒利、塞来昔布、来氟米特、白芍总苷、甲氨蝶呤、地塞米松、泼尼松、氢化可的松、倍他米松甲泼尼龙、可的松、泼尼松龙、曲安西龙

   席汉氏综合症:促皮质素、去氨加压素、绒促性素、垂体后叶、戈那瑞林、戈舍瑞林、亮丙瑞林微球、尿促性素、曲普瑞林、鞣酸加压素、甲状腺片、碘塞罗宁、左旋甲状腺素、甲基硫氧嘧啶

血管性痴呆:多奈哌齐、卡巴拉汀、石杉碱甲

   震颤麻痹症:左旋多巴、多巴丝肼、美多巴、卡比多巴、左旋多巴/卡比多巴、金刚烷胺、美金刚、普拉克索、吡贝地尔、司来吉兰、恩他卡朋、苯海索

   癫痫:苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平、奥卡西平、丙戊酸镁、拉莫三嗪、扑米酮、托吡酯、乙琥胺、左乙拉西坦、加巴喷丁

   肾病综合症:地塞米松、泼尼松、氢化可的松、倍他米松、甲泼尼龙、可的松、泼尼松龙、曲安西龙、卡托普利、依那普利、贝那普利、福辛普利、蒙诺、赖诺普利、雷米普利、咪达普利、培哚普利、西拉普利、厄贝沙坦、安博维、吉加、科苏、格平、安来、苏适、伊贝沙坦、坎地沙坦、维尔雅、迪之雅、博力高、氯沙坦钾、替米沙坦、缬沙坦、代文、辛伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、环磷酰胺

   精神类疾病(精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症):奋乃静、氯丙嗪、氯氮平、三氟拉嗪、氟奋乃静、硫利达嗪、氟哌啶醇、奥氮平、喹硫平、利培酮、利培酮、五氟利多、氟哌噻吨、氟哌噻吨美利曲辛、氯普噻吨、舒必利、氨磺必利、硫必利、泰必利、帕利哌酮、齐拉西酮、阿立哌唑、阿普唑仑、艾司唑仑、地西泮、奥沙西泮、劳拉西泮、氯硝西泮、硝西泮、丁螺环酮、坦度螺酮、阿米替林、丙米嗪、多塞平、氯米帕明、马普替林、米安色林、艾司西酞普兰、氟伏沙明、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、文拉法辛、米氮平、吗氯贝胺、曲唑酮、度洛西汀、瑞波西汀、氯美扎酮、噻奈普汀、碳酸锂

   糖尿病:动物源胰岛素、万苏林、重组人胰岛素、甘舒霖、诺和灵、优泌林、超短效人胰岛素类似物、门冬胰岛素、长效人胰岛素类似物、格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮、糖适平、格列美脲、格列齐特、达美康、那格列奈、瑞格列奈、二甲双胍、阿卡波糖、卡博平、伏格列波糖、米格列醇、吡格列酮、罗格列酮、硫辛酸(α-硫辛酸)、依帕司他、消渴丸、糖脉康颗粒(胶囊、片)

原发性高血压:厄贝沙坦氢氯噻嗪、硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯、维拉帕米、硝苯地平、L-门冬氨酸氨氯地平、氨氯地平、施慧达、贝尼地平、地尔硫、非洛地平、波依定、可立平、拉西地平、三精司乐平、乐息平、乐卡地平、尼卡地平、西尼地平、左旋氨氯地平、阿替洛尔、美托洛尔、倍他络克、倍他洛克、普萘洛尔、阿罗洛尔、比索洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔、索他洛尔、酚妥拉明、可乐定、哌唑嗪、特拉唑嗪、阿呋唑嗪、多沙唑嗪、酚苄明、甲基多巴、可乐定、乌拉地尔、卡托普利、依那普利、贝那普利、福辛普利、蒙诺、赖诺普利、雷米普利、咪达普利、培哚普利、西拉普利、厄贝沙坦、安博维、吉加、科苏、格平、安来、苏适、伊贝沙坦、坎地沙坦、维尔雅、迪之雅、博力高、氯沙坦钾、替米沙坦、缬沙坦、代文、复方利血平氨苯蝶啶、复方利血平(复方降压片)、利血平、硝普钠、吲达帕胺、钠崔力、伊特安、美利巴、地巴唑、二氮嗪、肼屈嗪、米诺地尔

11、门诊特殊疾病A类结算管理规定

1、医生开具电子处方,一份电子处方只能开一种特殊疾病的药,并注明病种名称;

 2、根据卫生部《处方管理办法》的规定,每处方的药品剂量以一个月为限,并填写门诊病历;

12、门诊特殊疾病A类参保人员如遇外出(市境外)探亲等特殊情况,可否适当延长处方用量?

可以适当延长。但需由参保人员提出申请、医生注明理由,经医保经办机构审批同意后方可适当延长处方用量

13、慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤使用酪氨酸激酶抑制剂治疗可否在我院进行报销?

经医保经办机构认定的慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤的参保人员无论住院与否,使用酪氨酸激酶抑制剂均只能在我院总院通过特殊疾病门诊进行报销。

14、慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤使用酪氨酸激酶抑制剂治疗在我院指定医生有哪些?

卢红 林志宇 田静 王俐 岑琴 钟显飞 雷泽华 王健

15、慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤使用酪氨酸激酶抑制剂治疗报销政策

医保类别

起付线

报销比例

年度支付限额

城镇职工医保

75%

6万元/人

城乡居民一档

75%

6万元/人

城乡居民二档

75%

6万元/人

16、慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤使用酪氨酸激酶抑制剂治疗申报流程

出具诊断机构的检查报告及近期有确诊意义的就医治疗、6个月以内的出院证明书(原件盖章或加盖病案室印章的复印件)或门诊诊断证明书(原件盖章)→医保科领取2张《乐山市医疗保险特殊疾病门诊审请表》 → 患者填写表格基本信息 → 医院指定医生诊断意见和用药意见(含药品名称、厂家、规格)→医院医保科盖章→医院医务处盖章→参保地医保经办机构柜台审核并盖章。

17、慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤使用酪氨酸激酶抑制剂治疗报销流程

病员挂号→ 持特殊门诊A类申请表、医保卡,由主治医生核实后开具相应的电子处方(药品计量以一个月为限)→ 门诊二楼收费室特殊疾病门诊窗口进行报销、交费 → 凭导诊单、交费票据药房取药。

18、特殊疾病门诊B类是否需要申报并审批?

乐山市参保患者特殊疾病门诊(B类)中除器官移植术后抗排斥治疗需审批外、其余病种不需要填表审批。

19、特殊疾病门诊B类(门诊大病)在我院报销流程

1、门诊挂号(持医保卡或身份证)→医生开具与病情诊断相关的药品、检查、治疗 →门诊二楼特殊疾病门诊(B类)窗口进行报销、交费(医保卡或身份证、导诊单)→凭导诊单、交费票据到门诊药房取药、检查科室检查、治疗→参保患者将电子处方、检查报告单、治疗单交回特殊疾病(B类)报销窗口。

2、患者每年度第一次报帐时,需出具二级以上医院出具的疾病诊断证明或出院证、相关辅助检查资料原件到医院医保科备案。

  20、我院门诊特殊疾病B类的报销政策

医保类别

城镇职工医保

城乡居民一档

城乡居民二档

恶性肿瘤起付线

550元

550元

550元

B类其它病种起付线

920元

850元

850元

肿瘤放化疗、肾透析

90%

85%

90%

B类其它病种

在职87%;退休90%

75%

85%

起付线

同住院起付线标准,在一个自然年度内只负担一次(不同等级医院,就高补差)

支付限额

纳入住院统筹基金支付最高限额计算

 21、我院是否开通异地门诊特殊疾病报销?

    暂时未开通

三、医保病人住院就医

22、住院医保报销封顶线

职工:300000元       城乡居民:220000元      城乡居民一档180000元

23、在我院住院起付线标准

职工:920元  城乡居民:850元

参保人员在一个自然年度内多次住院的,从第二次起,起付线标准每次降低10%,但不得低于起付线的50%。参保人员跨年住院的,起付线就高补差。在一个自然年度内,住院和门诊特殊疾病起付线分别计算。

24、在我院住院报销比例

在职:82%  退休:87%   城乡居民一档:70%    城乡居民二档:80%

25、乙类药品及部份支付费用诊疗项目的个人先付比例

先付比例是15%

26、特殊和一次性医用材料部分支付费用诊疗项目个人先付比例

材料单价在100元以下的个人先付比例为18%;100元—1000元的个人先付比例为20%;1001-10000元的个人先付比例为30%;10001——30000元的个人先付比例为40%;30001元—50000元的个人先付比例为50%;50001元以上个人先付比例为60%

27、我院新生儿住院如何报销?

新生儿出生后90天内,到户口所在地医保中心购买基本医疗保险,持相关手续予以报销。

28、哪些属于基本医疗保险统筹基金支付范围的项目

(1)住院医疗费。

(2)特殊疾病门诊医疗费(含A类、B类)。

(3)城乡居民普通疾病门诊医疗费。

29、不属于统筹基金支付的医疗费用及项目

  (1)应当从工伤保险基金中支付的;

(2)应当由第三人负担的;                           

(3)应当由公共卫生负担的;

(4)在境外就医的。

30、我院是否开通农村户口产妇分娩补助报销?

目前只开通了市中区农村户口产妇分娩补助报销,其它区(县)需回当地报销。

31、市中区农村户口产妇分娩补助报销需要提供资料

1)户口本(户主、产妇)、医疗证复印件。

2)病人留存联原件、复印件。

3)费用清单、出院证。

   32、符合报销的外伤病人住院需要办理哪些手续?

需《填写外伤审批表》并审批

33、意外伤害病人医保报销流程

患者入院→三日内到医院医保咨询窗口(12、13)打印入院记录(骨科病人在主治医生处打印入院记录)、领取《意外伤害审批表》填写并初审

1、 初审合格:凭医保卡及相关手续到入院窗口登记确认医保身份 →出院时医保结算

2、不能作出初审:由病人或家属报医保经办机构复审

①复审合格:凭医保卡及相关手续到入院窗口登记确认医保身份→出院时医保结算

②复审不合格:出院时自费结算

34、意外伤害住院不属于医疗保险基金支付范围的有

(1)属工伤保险范围的意外伤害住院;

(2)因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、交通事故、医疗事故发生的意外伤害住院;

(3)其他有第三责任的意外伤害住院。

35、不属于职工补充医疗保险赔付范围的有

1)因工伤、女职工生育发生的医疗费用;;

2)因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用;;

3)因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病(不含艾滋病)等进行治疗发生的医疗费用;

4)因美容矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗发生的医疗费用;

5)第三方责任等引发的非疾病医疗费用;

6)因交通事故、医疗事故发生的医疗费用;

7)因意外伤害(不含交通事故和其它责任事故)发生的医疗费用,在封顶线以内的,按住院补充医疗保险的规定赔付,超过封顶线以上的部份,不属于补充医疗保险的支付范围。

36、医保包干和限价的部分病种(项目)及限价标准

包干和限价病种

价格

白内障人工晶体置换术

3500元/单眼   7000元/双眼

经尿道输尿管镜超声气压弹道碎石术

5200元/单侧   6600元/双侧

鼻中隔偏曲手术治疗

1700元/例

声带息肉摘除术

1800元/例

择期腹腔镜胆囊摘除术

4000元/例

择期单纯胆囊摘除术

3200元/例

正常妊娠剖腹产手术

3000元/例

正常生产(分娩)

1600元/例

择期单侧疝修补术

1900元/例(择期双侧疝修补术定额包干费用按单侧修补术包干费用另加一次手术费。疝修补术内置材料费支付范围原则上限男60周岁、女55周岁及以上的参保人员)

起搏器

限45000元/个

射频消融手术

限16000元/人次限治疗室上性心动过速。从入院到出院总费用

冠状动胲支架手术

限6万元/人次

其它特殊材料的最高限价

人工晶体:1400元/只;吻合器:4000元/个(限用于结肠及以上空腔器官切除的病人)。食道支架:4400元/个;心脏瓣膜:8000元/个

37、对于参保人员在我院出院后,马上又住院有什么规定?

如参保人员出院后7日内,因同类疾病入住同一医院同类科室的,医保基金原则上不予支付;个别病情确需的,报经医疗保险经办机构审批后,医保基金按规定支付,病情危急的,可先入院治疗,后申报审批。

38、我院是否开通民政救助报销工作?需要提供什么资料?

已开通民政救助报销工作。

需提供资料:1、患者本人身份证和救助(优抚)等相关证件的原件和复印件各一份。

2、“三无”、农村五保、重症精神病人、井研所有民政救助对象和重点优抚对象,还需提供《乐山市城乡医疗救助“一站式”服务申请表》

39、民政报销比例

 请咨询当地民政局

40、享受精准扶贫的人员在我院如何报销?

    在我院只报销正常医疗保险,精准扶贫补助需回当地政府报销。

41、医保对定点医疗机构重症监护ICU(CCU)病房实行限时管理,具体规定是

(1)器官移植术后25天。

(2)胸外(脑外)术后、重症多发伤、重症颅脑损伤限5天。

(3)其他确需ICU(CCU)监护的病人限2天。

(4)个别伤(病)情特别危重的参保人员,ICU(CUU)监护确需超过以上天数限制的,须报告医疗保险管理部门(每次最多审报七天)调查核实批准后,所发生的费用医疗保险基金按规定支付。

42、住院期间哪些情况属于挂床住院,医保不予以支付?

1)抽查病人两次及两次以上不在院或回访患者时,经查实患者在住院期间不在院的;

2)住院体检式检查的;

3)住院期间2天以上或累计请假3天以上的,经批准外出检查、会诊的除外;

4)入院48小时内或住院72小时内无实质性检查治疗的,均为挂床住院。

43、本市购买了生育险的企业职工在我院住院生小孩后如何报销?

出院时先在我院出院处自费结帐。然后凭以下资料回单位报销:

1)结婚证原件、复印件;

2)准生证原件、复印件;     

3)出生证原件、复印件;

4)出院结算发票原件;

5) 出院证原件加盖鲜章。

44、乐山市市境内医疗用血的费用报销或退还程序

(1)无偿献血者本人在市境内医院用血后,凭就医单位《用血证明单》、医院用血收费发票、出院证明、本人有效身份证或户口薄和《无偿献血证》到就近区、市、县、自治县献血办办理。

(2)无偿献血者的配偶、父母和子女在市境内医疗用血后,除持以上第(一)项规定的证件外,必须同时持户口薄或结婚证等能证明本人与无偿献血者本人关系的有效证件到就近区、市、县、自治县献血办办理。

(3)享用血液成本价格的患者血费退还:

未满法定(18周岁)和超过法定(55周岁)年龄的患者医疗用血后,凭就医单位《用血证明单》、医院用血收费发票、出院证明、本人有效身份证或户口薄到就近区、市、县、自治县献血办办理。

凡享受免费用血和成本价用血的医疗用血者,必须于次年2月底前办理完前一年用血费用报销或退还手续,逾期不办的。

45、 乐山市献血办和各区(市、县)献血办联系电话

市献血办                      2495221            市中区献血办                2102725

五通桥区献血办              3305612            沙湾区献血办                3444415

金口河区献血办              2716169            峨眉市献血办                5532060

犍为县献血办                4251283            研县献血办                 3717685

夹江县献血办                5756072            沐川县献血办                4606504

峨边县献血办                 3236789            马边县献血办                4520036

高新区社会事务局          2596330

四、分级诊疗

46、什么是分级诊疗?

  分级诊疗即按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级,不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗,常见病、多发病在基层医院治疗,疑难病、危重病在大医院治疗。

47、哪些情况可以直接到我院就医?

1)参保地是市本级、市中区的参保人员。

2)危急重症病人、65岁以上老年人、0-6岁的婴幼儿、重度残疾、同类关病需要再次入院治疗患者、孕产妇、专科疾病等(肿瘤性疾病、精神疾病、传染病、口腔科和儿科疾病)患者。

48、什么情况属于危急重症患者?

指患者的病情发病急骤、病情危重、变化迅速、稍有不慎常常造成不可弥补的后果,要求医生必须能够在短期内作出正确的的判断,并确定治疗措施。医生开具的急诊、病重、病危等相关医疗文书做为判断标准。

49、在首诊医疗机构就诊患者报销政策?

   凡在首诊医疗机构就诊的患者,报销比例按现有政策执行;其按规定程序转往上级医疗机构时,住院起付线仅补差额部分。

50、凡经基层转诊到我院就医需具备什么手续?

需出具参保地就诊医院开《四川省医疗机构双向转诊(转出)单》;

51、转诊转院起付线如何计算?

按规定转入上级医疗机构治疗的患者,住院起付线仅补差额部分;转入下级医疗机构治疗的患者,住院起付线不再计算。

52、如不经基层首诊、越级诊治的病人报销需出具什么手续?如何报销?

由主治医生开病情证明单盖章后回参保地区县就诊医院开《四川省医疗机构双向转诊(转出)单》。否则,医保报销比例在现有报销比例基础上降低20个百分点(补充医疗保险和大病医保按同等政策执行)。

53、参保人员市外和省住院就医的分级诊疗程序。

    应遵循“当地首诊医疗机构→市级医疗机构→省部级医疗机构”的分级诊疗程序,在同等级内自主选择首诊和转诊医疗机构。转院5个工作日内通过电话、网络等形式向参保地医保经办机构登记住院信息。

五、异地就医即时结算

54、什么是异地就医?

指四川省内的跨市(州)的参保病人的就医行为。

55、什么是异地医保即时结算?

指统筹地区内参保人员在省内跨市(州)就医、或跨省(市、自治区)异地就医时,只需支付按照医疗保险政策规定应由个人支付的费用。

56、乐山市人民医院可否办理异异地住院即时结算

可以

57、异地就医即时结算需具备什么条件?

1、要按照参保地医疗保险经办机构规定办理异地就医备案;

2、要持有参保地人力资源社会保障部门发放的新一代医保卡(带锌片)、身份证办理。

58、异地就医即时结算在我院住院的报销政策:

参保人员在省内就医,通过医疗保险即时结算省级平台报销费用时,实行参保地政策。即基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围及其支付标准,以及起付线、封顶线、报销比例等完全按参保地政策执行。

59、办理异地就医结算的参保对象?

①、退休异地安置和长期异地居住的;②、因疾病治疗需要转至参保地(省内跨市州)以外就医的;③、参保人员因出差、探亲、旅游等原因临时在异地突发疾病需就地急诊抢救或外伤住院者(电话备案办理)④其他符合参保地规定可异地就医者。

60、未办理异地就医备案、或系统及网络原因造成不能医保即时结算的、未能够进入四川省异地医保结算系统的异地住院病人该如何结算?

现金结算回参保地报销。

61、我院目前是否开通异地门诊个人帐户划卡结算服务?

暂未开通

62、异地特殊疾病门诊A类就医如何报销?

1、报销病种:参照乐山市特殊疾病A类病种

2、申报流程:按参保地政策执行(详情请咨询当地医保中心)

3、报销流程:参照乐山市特殊疾病A类报销流程。

4、报销政策:按参保地政策执行(详情请咨询当地医保中心)

63、异地特殊疾病门诊B类就医如何报销?

1、审批流程:按患者参保地政策执行(详情请咨询当地医保中心)

 2、报销流程:参照乐山市特殊门诊B类报销流程,

3、报销政策:按患者参保地政策执行(详情请咨询当地医保中心)

六、离休干部住院就医

64、离休干部住院床位费的最高报销限额

地师级55元∕日,县团级及以下45元∕日。

65、离休干部确因病情需要,有特殊医疗需求的如何办理?

先填报《离休干部特殊医疗需求申请表》,经社会保险事业管理局审批同意后纳入报销范围。

66、离休干部特殊医疗需求包括:

(1)在体内置换人造关节、人造瓣膜等人造器官、安心脏起搏器、埋填式给药装置、各种吻合器、、各种支架、冠状动脉搭桥术、心导管球囊扩张术、心脏射频消融术、等手术项目;

(2)因病情需要安装人工晶体的;

(3)因抢救需要使用人体白蛋白的;

(4)因病情需要使用其他新技术、新项目、新材料的。

67、离休干部因病情需要作特殊检查治疗及使用特殊材料时,费用负担比例

(1)管理机构批准安装的心脏起搏器、人造关节、人造瓣膜、人工晶体\、各种吻合器、各种支架、埋填式给药装置等体内置换的人工器官、体内置放材料等费用,个人负担进口原装件的15%、国内生产包括组装件的10%,报销进口原装件的85%、国内生产包括组装件的90%。

(2)管理机构批准进行的冠状动脉搭桥、心导管球囊扩张、心脏射频消融等手术治疗,个人负担10%,报销90%。

(3)未纳入医保报销范围的药品、诊疗项目,由病人自费负担。

乐山市2017年基本医疗保险待遇一览表

项目 职工医保 城乡居民
一档 二档



缴费标准 个体3664.32元/人、年;职工:按月工资基数的2%、6% 个人缴费:150元/、年(政府补助420元/人 个人缴费360元/人、年(政府补助420元/人)
基本医疗保险                    起付线(元) 社区、乡镇卫生院 240 100(民族地区60)
一级和未定级医院 360 200(民族地区150)
二级医院 580 550(民族地区200)
三级医院 920 850
异地住院 在职1180元,退休1080元 1000
封顶线(元) 300000 180000 220000
支付   比例 社区、乡镇卫生院 在职90%,退休93% 90%(民族地区93%) 93%(民族地区96%)
一级和未定级医院 在职85%,退休90% 82%(民族地区85%) 88%(民族地区91%)
二级医院 在职84%,退休89% 80%(民族地区83%) 84%(民族地区87%)
三级医院 在职82%,退休87% 70% 80%
异地住院 在职73%,退休78% 55%(大学生按本地标准结算) 65%(大学生按本地标准结算)
住院单病种 恶性肿瘤手术(含放疗、化疗)、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术治疗、白血病、本地住院的精神类疾病,一年内多次住院治疗的,住院起付线就高计算一次,支付比例职工基本医疗保险90%,居民基本保险85%;系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病,一年内多次住院治疗的,住院起付线就高计算一次,支付比例按住院医院支付比例执行。
学生(含大学生)和儿童治疗先天性心脏病、白血病的手术、放疗、化疗住院费用,不分医院等级,不分本地、异地,不分缴费档次,均按95%支付。
                              乙类药品和部分支付费用诊疗项目个人先付比例:15%
普通疾病门诊 由职工医保个人帐户余额支付,不足部分自理。 在门诊定点医院发生的普通门诊费按60%报销,年最高支付160元。
                              A类 病种 糖尿病、原发性高血压、肺心病、高心病、冠心病、心脏支架置入术后、脑梗塞、痛风、风湿性心脏病、慢性粒细胞白血病、胃肠间质瘤、肾病综合征、癫痫、震颤麻痹症、精神类疾病(精神分裂症、燥狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症)、痴呆、席汉氏综合症、类风湿关节炎、强直性脊柱炎。
起付线(元) 300 160 160
支付比例 85% 70% 80%
支付限额(元) 1、冠心病、高心病3000元; 2、心脏支架植入术:术后两年内5000元、两年后3000元;3、其他病种2000元 1、冠心病、高心病1800元;2、心脏支架植入术:术后两年内3000元、两年后1800元;3、其他病种1200元 1、冠心病、高心病2200元、2、心脏支架植入术:术后两年内3800元、两年后2200元;3、其他病种1500元
B类  (按住院管理结算) 病种 恶性肿瘤(放疗、化疗)、慢性白血病、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、重症肌无力、慢性活动性丙性肝炎、地中海贫血、器官移植术后抗排斥治疗、慢性肾功能不全(终未期)、慢性肾功能不全(氮质血症期)、肝硬化、白内障人工晶体置换术、甲状腺功能亢进或低下、儿童苯丙酮尿症、干燥综合征。、
起付线(元) 恶性肿瘤起付线550元,民族边远地区居民基本医疗保险参保人员在民族边远地区起付标准为200元,其余病种同住院起付线标准。在一个自然年度内只负担一次。
支付比例 恶性肿瘤放疗(化疗)、慢性肾功能衰竭透析治疗和肾移植术后治疗的费用,不分医院等级,均按90%支付。其余病种在就诊医院住院支付比例基础上增加5%,最高不超过90%。异地起付线标准同异地住院。 恶性肿瘤放疗(化疗)、慢性肾功能衰竭透析治疗和肾移植术后治疗的费用,不分医院等级,按本地85%、异地75%支付。其余病种在就诊医院住院支付比例基础上增加5%,异地统一为65%。异地起付线标准同异地住院。 恶性肿瘤放疗(化疗)、慢性肾功能衰竭透析治疗和肾移植术后治疗的费用,不分医院等级,按本地90%、异地80%支付。其余病种在就诊医院住院支付比例基础上增加5%,异地统一为75%。异地起付线标准同异地住院。
支付限额(元) 纳入住院统筹基金支付最高限额计算
医用材料费用个人先付比例 材料单价在100元以下的个人先付比例为15%;100元—1000元的个人先付比例为20%;1001元——10000元的个人先付比例为30%;10001—30000元的个人先付比例为40%;30001元—50000元的个人先付比例为50%;50001元以上个人先付比例为60%。
生育医疗费限价规定 正常分娩和符合医学指征的剖宫产住院费,按医院等级限价及支付比例纳入统筹基金支付。
正常分娩和剖宫产限价分别为:三级医院1600元、3000元,专科、二级医院1400元、2400元,一级、未定级1200元、2000元。
职工补充医保、城乡居民大病保险 年缴费180元/人(其中政府补助10元);住院赔付和高额赔付比例:本地90%、异地75%;赔付限额30万元(意外伤害、生育免赔)。 单次住院以及多次住院累计需个人负担的合规医疗费用,自付部分7001元—15000元段赔付比例为50%;自付部分15001元—30000元段赔付比例为65%;自付部分30001元以上段(上不封顶)赔付比例为80%。
备注:马边、峨边、金口河、沐川四个民族边远区县人员在当地参保、当地住院享受民族边远地区医疗保险待遇。                            乐山市人民医院医保科摘录



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