特殊疾病(A类)报销政策及流程

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一、特殊疾病(A类)

1、病种:

 1)糖尿病 2)高血压 3)癫痫 4)帕金森氏病 5)精神类疾病 6)痴呆 7)席汉氏综合症 8)肾病综合症 9)类风湿关节炎 10)强直性脊柱炎 11)肺心病 12)高心病 13)冠心病(急性冠脉综合症) 14)冠心病(慢性冠脉综合症) 15)心脑血管支架植入术后 16)脑梗塞 17)痛风 18)恶性肿瘤非放化疗期 19)心脏搭桥术后 20)慢性粒细胞白血病或胃肠间质瘤 21)风湿性心脏病 22)儿童苯丙酮尿酸症

    申报需提供资料:二级以上医院出具的疾病诊断证明、相关辅助检查资料原件或出院证(高血压需提供24小时动态血压监测)

2、申报流程(限指定在我院购药患者):

医院门诊办公室、门诊医生、住院科室领取2张《乐山市医疗保险特殊疾病门诊审请表》→病人填写表格基本信息→ 医院医保科盖章 医院医务处盖章 →参保地医保经办机构柜台审核并盖章。

3、报销流程:

病员挂号 持特殊门诊A类申请表、医保卡,由主治医生核实后开具相应的电子处方(药品计量以一个月为限) 门诊二楼收费室特殊疾病门诊窗口进行报销、交费   凭导诊单、交费票据药房取药。

4、报销起付线

职工200/   居民100/年。

5、报销比例:

    职工 85%   居民一档  70%     居民二档  80%

6、医保报销最高支付限额:

职工:2500//年(其中恶性肿瘤非放化疗期3000//年,高心病、冠心病:3500//年,心脑血管支架植入术后和心脏搭桥术后两年内5500//年);患2种及以上A类特殊门诊(除慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤)每增加1种疾病,支付限额在就高支付限额的基础上增加500元,限额不封顶。

城乡居民一档:1400//年(其中恶性肿瘤非放化疗期1800//年,高心病、冠心病:2000//年,心、脑血管支架植入术后和心脏搭桥术后两年内:3200//年);患2种及以上A类特殊门诊(除慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤)每增加1种疾病,支付限额在就高支付限额的基础上增加200元,限额不封顶。   

城乡居民二档:1700//年(其中恶性肿瘤非放化疗期:2200//年,高心病、冠心病:2400//年,心、脑血管支架植入术后和心脏搭桥术后两年内:4000//年);患2种及以上A类特殊门诊(除慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤和儿童苯丙酮尿症)每增加1种疾病,支付限额在就高支付限额的基础上增加200元,限额不封顶。

7、结算管理规定:

1、医生开具电子处方,一份电子处方只能开一种特殊疾病的药,并注明病种名称;

 2、根据卫生部《处方管理办法》的规定,每处方的药品剂量以一个月为限,并填写门诊病历;

二、酪氨酸激酶抑制剂治疗慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤

1、经医保经办机构认定的慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤的参保人员无论住院与否,使用酪氨酸激酶抑制剂均只能在我院总院通过特殊疾病门诊进行报销。

2、我院指定医生:

卢红  林志宇  田静  王俐  岑琴  钟显飞  雷泽华  王健

3、报销政策:

医保类别

起付线

报销比例

年度支付限额

城镇职工医保

75%

6万元/

城乡居民一档

75%

6万元/

城乡居民二档

75%

6万元/

4、申报流程:

出具诊断机构的检查报告及近期有确诊意义的就医治疗、6个月以内的出院证明书(原件盖章或加盖病案室印章的复印件)或门诊诊断证明书(原件盖章) 医保科领取2张《乐山市医疗保险特殊疾病门诊审请表》    患者填写表格基本信息    医院指定医生诊断意见和用药意见(含药品名称、厂家、规格) 医院医保科盖章 医院医教处盖章(住院部小卖部旁边) 参保地医保经办机构柜台审核并盖章。

5、报销流程

病员挂号   持特殊门诊A类申请表、医保卡,由主治医生核实后开具相应的电子处方(药品计量以一个月为限)   门诊二楼收费室特殊疾病门诊窗口进行报销、交费    凭导诊单、交费票据药房取药。





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