门脉高压症病人标准护理计划

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护理诊断/相关因素
预期目标
护理措施
1、 恐惧:
(1) 担心自身疾病的愈后不良(2) 环境改变(3) 对手术效果有疑虑(4)害怕检查、治疗
(1) 认识到恐惧的原因(2) 消除或减轻恐惧感(3) 适应环境
(4) 积极配合各种治疗和护理的进行(5) 对手术后树立良好的信心
(1) 帮助病人区别现实与设想的对自身健康的不同(2) 给予病人减轻恐惧的行为和言语性安慰(3) 说明手术的安全性和必要性,帮助病人树立战胜疾病的信心(4) 对手术病人做好术前指导,取得和病人合作,消除对手术及预后恐惧.
2、有窒息的危险
(1)与呕吐、呕血有关(2)与置调空气囊管有关
(1) 避免窒息的发生(2) 保持呼吸道畅通 (1) 及时清理呕吐物,清洁口腔,以防误吸。(2) 采取半卧位,助其排痰,痰如粘稠时,行超声雾化吸入,必要时实行气管切开(3) 做好口腔气囊管的护理,置、放、拔管均应按规程执行,预防气囊管堵塞咽喉
3、 液体不足(1) 恶心呕吐,不能进食(2) 呕血、便血(3) 液体量不足(4) 胃肠减压 (1) 病人的粘膜保持湿润(2) 病人的生命体温在正常范围内(3) 病人的血清、电解质、血红细胞压积在正常范围内(4) 病人无虚弱感 (1) 评估记录皮肤弹性和粘膜情况(2) 严密观察体征的变化并记录(3) 按医嘱补充水和营养,维持电解质平衡(4) 记录呕吐、腹泻和其他引流液的颜色数量和次数(5) 评估脉搏的强弱,BP的高低,周围静脉负盈情况,判断有无血容量不足(6) 有活动出血,限制活动量
4、 有体温改变的危险与术后创伤吸收热有关 (1) 病人的体温维持在正常范围内、(2) 病人能用适当的方法使体温波动范围降到最低(3) 病人家属能测出过高过低的早期表现 (1) 监测体温的变化24H
(2) 保持环境温度稳定
(3) 评估病人体温过高过低的早期症状及体征(4) 指导病人家属识别并及时报告体温异常的早期症状
5、 有出血合并症的危险:(1) 食道下端胃底静脉曲张(2) 肝功能损害引起凝血功能障碍(3) 脾功能亢进血小板减少 (1) 病人皮肤粘膜无出血(2) 病人无并发症 (1) 严密观察血压、脉搏的变化,注意有无低血容量体征(2) 给高蛋白、高热量、高碳水化合物、高维生素、少渣、易消化的软食、避免粗糙食物(1) 避免使用硬牙刷、避免用力揉鼻(2) 观察皮肤粘膜出血症状(3) 使用小号针头注射,出血时要加压(4) 用利尿药物时应同时补钾,并注意有无食欲不振,乏力等低血钾症状
6、 营养失调: 与摄入低于机体需要量有关 病人体重保持在正常范围 (1) 增加卧床休息时间(2) 鼓励病人进食高营养易消化的食物,避免粗糙食物(3) 与医生营养师商讨饮食中的蛋白质的合适含量
7、 有皮肤完整性损伤的危险: 与水肿及手术刀有关 (1) 病人皮肤完整、无破损(2) 伤口按期愈合 (1) 保持床单、被套清洁、干燥、助病人擦澡、定时更衣、翻身、按摩皮肤受压骨突处(2) 咳嗽时应按压伤口(3) 当有引流物出现时,应经常更换敷料(4) 按医嘱补充白蛋白,提高血浆胶体渗透压,促进伤口愈合(5) 按医嘱合理使用抗生素
8、 思维过程改变与脑昏迷有关 减轻或控制脑昏迷的发展 (1) 观察精神状况的早期变化,并注意行为的改变(2) 避免使用麻醉剂、镇静剂、安眠药及含氨的药品(3) 避免病人受到伤害提供安全设施,如护栏、约束带等
资料提供:广东省阳江市卫生学校、广东省阳江市人民医院
参考资料:《整体护理临床指南》

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