各科室：
为贯彻落实卫生部、卫生厅关于2010年“医疗质量万里行”活动有关文件的部署和要求，医院结合自身实际，制订了乐山市人民医院2010年“医疗质量万里行”活动实施方案，现印发给你们。
各科室要认真组织学习卫生部(卫医政发[2010]44号)及卫生厅(川卫办发[2010]375号)文件和我院制定的实施方案;对照方案的要求，切实查找工作中存在的不足，并提出整改方案;对存在的问题进行有计划的整改，务求实效。
科室负责人作为科室医疗安全管理第一责任人，应采取切实可行的措施加强管理，确保科室医疗质量和医疗安全。
医院将对各部门、各科室进行督导检查，全面推进该项工作，进一步提高我院医疗质量管理水平。
附件：2010年“医疗质量万里行”活动实施方案
二○一○年八月十七日
二0一0年“医疗质量万里行”活动实施方案
按照卫生部、四川省卫生厅关于2010年继续开展“医疗质量万里行”活动相关要求，结合我院实际，制定本实施方案。
一、指导思想
坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本;把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容;努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、不断提高医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。
二、领导组织
为加强对医疗质量万里行活动的领导，医院成立“医疗质量万里行”活动领导小组，由唐刘红院长、刘洪刚书记任组长，沈回春、雷茂衡、金锋、刘若中、王建国、乌建平、方平安任副组长;各职能科室负责人为成员。负责对该项工作的全面领导。领导小组办公室设在质量控制办公室，负责活动日常工作。
三、活动步骤
(一)动员部署阶段(2010年8月)。
制订医院2010年“医疗质量万里行”活动方案，动员和组织发动，主要开展以下工作：
1、及时将本方案及卫生部、卫生厅有关文件印发全院。对该项工作提出明确要求。
2、医院以多种形式进行动员，全面部署该项工作。明确各职能科室的工作责任。
3、各科室认真组织学习方案，提高对开展该项工作重要性的认识。
4、按照相关文件要求对照检查工作中存在的问题，并提出整改意见和具体措施。
(二)自查、整改、提高阶段(2010年8月—2011年3月)。
1、2010年8月至9月为自查阶段：在学习文件的基础上，各科室认真查找工作中存在的问题，尤其是严重影响医疗质量和医疗安全的问题。研究存在问题的原因，提出解决问题的办法，制定整改措施和整改步骤。并将找出的问题和整改计划报活动办公室。
2、自2010年9月中旬至2010年11月为整改阶段，各科室针对存在的问题，按照制定的整改计划切实开展整改。对整改中发现的新问题应及时提出解决办法，确保整改取得实效。医院将对整改情况组织检查。
3、自2010年12月中旬至2011年3月为提高阶段，各科室要在取得阶段性整改成果的基础上，不断查找存在的不足，及时将一些保证医疗质量和医疗安全的措施制度化、常态化。
4、做好迎接卫生部、卫生厅检查的准备工作，随时准备迎接检查。
(三)总结阶段(2011年4月至2011年5月)。
医院将组织进行对各科室开展该项工作情况的检查，并进行总结。对在该项工作中成绩突出的先进科室和先进个人进行表彰。
四、各科室工作重点和要求
(一)质量控制办公室工作重点和要求
1、负责该项工作日常活动的管理。
2、负责活动各阶段有关文件的起草。
3、负责各部门活动情况的收集整理、及时向院领导小组报告进展情况。
4、报送质控信息，并根据反馈信息组织整改。
(二)医教处工作重点和要求：
严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范诊疗行为，加强医疗质量管理与控制;继续做好医疗技术临床应用管理;强化医疗服务重点环节的安全监控;进一步完善医院药事管理工作;不断提高医疗服务能力和服务水平。
1、严格执行首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度的落实工作，定期进行有效的专项检查，持续改进存在的问题。
2、继续贯彻落实《病历书写基本规范》，规范病历书写行为，不断提高病历书写的内涵质量。会同信息科，进一步规范电子病历系统的建设和电子病历的临床应用。
3、加强急诊科、重症医学科、病理科、新生儿室、手术室等重点科室和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。
4、组织开展临床路径、单病种质控、心血管介入诊疗和血液净化病例信息登记工作。
5、构建相应医疗技术临床应用管理组织，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。逐步开展对一类医疗技术的审核，同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申报工作。
6、进一步规范手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定医院手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。
7、进一步完善医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案并组织实施。
8、继续推进与落实“病人安全目标”，做好手术安全核查及手术风险评估工作。
9、认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。
10、认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
11、按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，进一步健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。
12、以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。
13、建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。
14、进一步贯彻落实省市两级《城市医院对口支援农村卫生工作的意见》和《万名医师支援基层卫生工程》的任务，认真组织实施对口支援服务和万名医师支援工作，促进基层医院提高有效承担基本医疗服务和危重急症病人抢救的能力，充分发挥区域医疗卫生中心作用。
(三)护理部工作重点和要求：
进一步加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。
1. 进一步贯彻落实《护士条例》。按照卫生部对护理工作的新要求，进一步修订更新护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，进一步完善护士岗位责任制，规范护士的执业行为;坚持合同制护士与编制护士同工同酬，保障护士的合法权益。
2. 贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》(卫医政发〔2010〕7号)及相关规范性文件，进一步改进护理服务，加强护理管理。
医院根据《综合医院分级护理指导原则(试行)》和《住院患者基础护理服务项目(试行)》等文件的要求，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布。进一步完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，夯实基础护理，提高专科护理质量。加强各部门的协调配合，为临床护理工作的有效落实提供便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。
3. 扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，做好16项重点工作。我院作为四川省42家“优质护理服务示范医院”之一，医院切实加强组织领导，成立领导小组，制定专项工作实施方案，认真落实卫生部、省卫生厅、市卫生局各项要求。积极改善护理人力资源配置，根据临床护理工作量合理调配护士人力，医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%;建立护士绩效考核制度，临床科室护士护理患者实行责任制，分层级使用与管理护士;根据卫生部新颁《病历书写基本规范》，合理简化护理记录，采用表格式护理文书，减少护理书写时间，使护士更多时间用于床旁护理。医院进一步完善激励机制，营造良好执业氛围。
(四)医院感染管理科工作重点和要求：
贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。
1、认真开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。
2、院感、医疗、护理部门要加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。
3、加强医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。
4、按照《医疗机构血液透析室基本标准》，保证血液透析室规章制度、设备、人员等符合基本标准。严格做好血液透析室医院感染监控工作，确保血液透析安全。
(五)临床检验科、输血科和医技科室工作重点和要求：
1、检验科要根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医疗机构
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