2008年，四川省卫生厅重新启动医院分级管理评审。经医院第六届四次职工会员代表大会通过、医院办公会研究决定，正式启动医院创建三甲工作，并向省卫生厅提出将我院列入三甲医院评审计划的申请。为此，医院要求全院职工积极行动起来，围绕创建三甲医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，认真践行“仁爱济世，精诚行医”的办院宗旨，发扬“团结、奋进、务实、创新”的医院精神，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况，制定实施方案。
一、指导思想
深入贯彻落实党的十七大精神，高举建设有中国特色社会主义理论伟大旗帜，全面落实科学发展观。深入践行我院“仁爱济世、精诚行医”的理念，全体动员，按照四川省综合医院评审新标准, 加强细节管理，围绕做细、做实、做严，提高各项工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到三级甲等医院评审新标准。通过三甲医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、组织保证
1．创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。医院成立创建领导小组，院长唐刘红、党委书记刘洪刚任组长，其他院领导任副组长，相关职能科室负责人为成员，全面负责创建三甲医院工作的领导、组织及指挥工作，做好创建过程中与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运作工作。
2．创建办公室在医院创建领导小组的领导下，负责创建三甲医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种报表及其他相关资料。
3．全院分为管理、医疗、护理、院感、医技五个专业组，每组由一名院领导牵头负责，按照《四川省综合医院评审标准（试行）》（以下简称《评审标准》）、2004年三乙医院复审省卫生厅专家组意见，做好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检工作。
4．各职能部门、各大科支部要根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。
5．全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，成立创建工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。
6．各级党组织和党员、共青团员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创三甲医院作出贡献。
三、目标任务
1．2009年5月通过省卫生厅对我院三级甲等综合医院的评审。
2．通过三甲医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入省内同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。
四、工作步骤与要求
（一）学习《评审标准》阶段（2008年8月¬—9月）
1．组织全院干部、职工认真学习，深刻领会《评审标准》的精神实质、目的要求，结合工作实际，对照《评审标准》，切实做好本职工作。
2．各职能科室组织科室工作人员认真学习《评审标准》，结合科室管理职能，以及三乙复审及管理评价时省厅领导及专家提出的意见和建议，逐条比对，找出差距，落实措施做好自身及分管科室的创建工作。
3．各临床科室应紧密联系医疗、护理工作实际，认真学习《评审标准》，按《评审标准》要求，逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理工作。
（二）自查准备阶段（2008年10月－2009年1月）
1．各职能科室按照《评审标准》及2004年三乙医院复审省卫生厅专家组意见，结合医院的具体情况，加大管理力度，按照职能抓好、落实好以下工作，每月有工作重点，每月检查考核。
（1）全面建设医院文化，构建和谐医院。坚持以“仁爱济世、精诚行医”的办院宗旨规范全院职工的思想行为，牢记医学的本质，大力弘扬“团结、奋进、务实、创新”的办院精神，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。
（2）严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实《乐山市人民医院各级各类人员岗位职责》及《医院工作制度》，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院、职能部门—大科支部—科室三级考评，实现制度管理，规范管理。
（3）合理设置医院组织机构，建立完善“科学、民主、法治”的决策机制。按照新标准完善组织机构的合理设置，保证高效运行，满足医院各项工作需要。实行院长负责制，认真落实院科两级管理责任制，院长是医院质量与安全管理第一责任人，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，护士长是科室护理质量与安全管理的第一责任人，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，把以人为本贯穿于整个管理工作中，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。
（4）发挥医院三级质量管理组织作用，继续实行综合目标长效管理。充分发挥医院管理委员会以及医疗质量、护理质量、医疗设备、药事、医院感染、教学、科技等管理委员会的职能和作用；医院、科室各级质量管理组织要充分履行职责，按照“质量、安全、服务、科研教学、科室管理、绩效”综合目标认真开展质量管理活动。
（5）加强细节管理，全面提高工作质量。全院各职能部门、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，认真落实“2008年中国患者安全十大目标”，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。
（6）统筹协调，推进学科建设。医院各专业、各学科要采用四川省卫生厅《重点学科（实验室）及重点专科建设项目评价指标体系》，对自身实际情况进行测评，并与市内、省内水平进行比较，充分评估本学科的现状，找出优势、不足、机遇和挑战。在此基础上，围绕“在三至五年内达到或超过省内先进水平”的目标，注重实用性、先进性、可行性，提出本学科的建设计划。计划中应有具体的标志性技术和实现技术需采取的措施以及阶段性任务指标。医院科技委员会要对各学科上报的评估材料和提出的建设计划进行评议，并形成医院重点学科推荐意见及学科总体建设规划意见。医院办公会最后统筹确定重点学科和学科总体建设规划，依此遴选各学科带头人。职能部门据此完善相应的人才培养、设备设施装备、管理等配套方案。围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。
（7）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实三甲医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，探索后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。
（8）强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作，要求全体医护人员严格执行法律法规，依法行医。
（9）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心, 强化自律、慎独意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。
2．各科室、各部门要对照《评审标准》及2004年三乙复审省卫生厅专家组意见逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施,保证达标。
（1）各科室的创建工作小组要认真组织实施创建工作计划，对照《评审标准》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议10月20日前报分管职能部门，职能部门10月25日前报创建办。各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值。
（2）各科室、各部门要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。质量、安全管理工作要长抓不懈，保证为病人提供优质安全的服务，行政后勤部门
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