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在过去的二十年中，采用经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）替代冠状动脉旁路移植手术（ＣＡＢＧ）治疗缺血性心脏病的患者明显增多。在美国，据估计２００３年有 ９０万以上的患者接受ＰＣＩ，超过接受ＣＡＢＧ的患者。ＰＣＩ应用至今，手术成功率、安全性和可靠性已得到明显改善，反映了技术的不断进步（如药物洗脱支架和远端保护装置）；围手术期辅助治疗药物的发展（如ＧＰⅡｂ－Ⅲａ受体抑制剂、凝血酶抑制剂的替代药物）；对患者和病变选择标准及其与近期和远期临床转归的关系更加深刻的理解。
最初，人们主要根据抗栓药物减少与球囊扩张血管成形术ＰＴＣＡ相关的主要缺血并发症的能力来评价抗栓药物，这些并发症包括围手术期死亡（０％～１．７％）、心肌梗死ＭＩ，１．３％～８．６％、血管闭塞（急性或迟发，６．８％～８．３％， 以及需要早期（＜３０天）行急诊ＣＡＢＧ（１．３％～３．６％）或再次进行ＰＣＩ（４．５％）。这些并发症是由血管损伤部位动脉血栓形成所致，可单独发生或与冠状动脉夹层同时发生。冠状动脉支架的应用降低了急性并发症的危险，因此使需要急诊ＣＡＢＧ的患者减少到１％以下，并减少了再狭窄所致症状复发的发生率。据报道由于新型药物洗脱支架的使用，晚期症状复发的发生率不足４％。基于这些结果，目前已有９０％以上的患者在接受ＰＣＩ时使用了支架。
ＰＣＩ术中适当使用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷和ＧＰⅡｂ－Ⅲａ受体抑制剂）及抗凝剂如静脉注射普通肝素（ＵＦＨ）、低分子量肝素（ＬＭＷＨ）或比伐卢定，旨在改善早期（３０天）临床转归和预防介入治疗部位的并发症。相反，延长抗血小板药物的治疗时间，可以减少病变远端血管血栓并发症的发生率。迄今还没有试验证据表明抗栓治疗对预防再狭窄有确切疗效。本节对ＰＣＩ时应用抗栓药物的试验证据进行综述。（Ｃｈｅｓｔ ２００４１２６５７６ｓ）
推荐意见要点
１．０ 接受ＰＣＩ的患者：口服抗血小板药物治疗
１．１ 阿司匹林
１．１．１ 对于即将接受ＰＣＩ手术的患者，推荐术前服用阿司匹林７５～３２５ ｍｇ（１Ａ级）。
１．１．２ 对于ＰＣＩ术后的长期治疗，推荐每日服用阿司匹林７５～１６２ ｍｇ（１Ａ级）。
１．１．３ 对于接受氯吡格雷或华法林等抗栓药物治疗的患者，作为ＰＣＩ术后的长期治疗，推荐使用小剂量阿司匹林，７５～１００ ｍｇ／ｄ（１Ｃ＋级）。
１．２．１ 支架置入术后噻氯匹定与氯吡格雷的应用。
１．２．１．１ 对于支架置入术后的患者，与全身抗凝治疗相比，推荐联合应用阿司匹林和一种噻蒽并吡啶类衍生物（噻氯匹定或氯吡格雷）（１Ａ级）。
１．２．１．２ 与噻氯匹定相比，推荐使用氯吡格雷（１Ａ级）。
１．２．２．１ 推荐在拟行ＰＣＩ前至少６小时使用氯吡格雷负荷剂量３００ ｍｇ（１Ｂ级）。如果在拟行ＰＣＩ前开始氯吡格雷治疗的时间＜６小时，推荐使用氯吡格雷负荷剂量６００ ｍｇ（２Ｃ级）。
１．２．２．２ 如果使用噻氯匹定，推荐在拟行ＰＣＩ前至少６小时使用５００ ｍｇ负荷量（２Ｃ级）。
１．２．３ 不能耐受阿司匹林的患者
１．２．３．１ 对于不能耐受阿司匹林的ＰＣＩ患者，推荐在拟行ＰＣＩ前至少２４小时应用氯吡格雷（３００ ｍｇ）或噻氯匹定（５００ ｍｇ）的负荷剂量（２Ｃ级）。
１．２．４ 支架置入术后噻蒽并吡啶类药物治疗的疗程。
１．２．４．１ ＰＣＩ术后，除应用阿司匹林外，推荐应用氯吡格雷（７５ｍｇ／ｄ）至少９～１２个月（１Ａ级）。
１．２．４．２ ＰＣＩ术后，如果应用噻氯匹定作为氯吡格雷的替代治疗，推荐置入裸金属支架的患者，术后除应用阿司匹林外，还应用噻氯匹定２周（１Ｂ级）。
１．２．４．３ 对于动脉粥样硬化危险性较低的患者，如冠状动脉简单病变，推荐置入裸金属支架后，应用氯吡格雷至少２周（１Ａ级），置入西罗莫司洗脱支架后应用２～３个月（１Ｃ＋级），置入紫杉醇洗脱支架后应用６个月（１Ｃ级）。
１．３ 其它口服抗血小板制剂
１．３．１ 对支架置入术后患者，与西洛他唑相比，推荐应用噻氯匹定（１Ｂ级）或氯吡格雷（１Ｃ级）。
１．３．２ 对不能耐受阿司匹林的ＰＣＩ患者，不推荐使用潘生丁作为噻蒽并吡啶类衍生物的替代物（２Ｃ级）。
２．０ 接受ＰＣＩ的患者：ＧＰⅡｂ／Ⅲａ受体抑制剂的应用
２．１ 对于所有ＰＣＩ患者，尤其是直接ＰＣＩ者，或者顽固性ＵＡ或其他高危患者，推荐使用ＧＰⅡｂ／Ⅲａ受体抑制剂（阿昔单抗或埃替非班）１Ａ级。
２．２ 对于接受ＰＣＩ的ＳＴ段抬高心肌梗死患者，与埃替非班相比，推荐阿昔单抗１Ｂ级。
注意：阿昔单抗尽可能在球囊扩张之前开始使用。
２．３ 推荐阿昔单抗的使用方法：０．２５ ｍｇ／ｋｇ静脉注射，继以１０ μｇ／ｍｉｎ静脉点滴１２ ｈ１Ａ级；埃替非班使用方法：静脉注射两次（每次１８０ μｇ／ｋｇ静脉注射，中间间隔１０ ｍｉｎ），继以２．０ μｇ／ｋｇ／ｍｉｎ静脉点滴１８ ｈ１Ａ级。
２．４ 对于ＰＣＩ患者，我们不推荐使用替罗非班代替阿昔单抗１Ａ级。
２．５ 对于采用ＴＩＭＩ积分评价的中高危非ＳＴ段抬高心肌梗死／不稳定型心绞痛（ＮＳＴＥＭＩ／ＵＡ）患者，推荐在ＰＣＩ之前尽快使用ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ受体抑制剂（埃替非班或替罗非班）１Ａ级。
２．６ 对于接受替罗非班治疗的ＮＳＴＥＭＩ／ＵＡ患者，推荐从静脉点滴替罗非班开始计算，ＰＣＩ应至少推迟４ｈ２Ｃ级。
２．７ 对于计划行ＰＣＩ的ＮＳＴＥＭＩ／ＵＡ患者，若伴有肌钙蛋白水平升高，推荐在介入干预前２４ｈ内开始使用阿昔单抗１Ａ级。
基本价值和优势：关于ＧＰⅡｂ／Ⅲａ受体抑制剂使用的这些建议，在预防心血管事件方面价值较高；在费用和出血并发症方面价值较低。
３．０ 接受ＰＣＩ的患者：普通肝素的应用
３．１ 对于接受ＧＰⅡｂ／Ⅲａ受体抑制剂的患者，推荐静脉注射ＵＦＨ ５０～７０ ＩＵ／ｋｇ， ＡＣＴ目标值＞２００ ｓ（１Ｃ级）。
３．２ 对于没有接受ＧＰⅡｂ／Ⅲａ受体抑制剂的患者，推荐使用足量的ＵＦＨ，ＡＣＴ目标值为２５０～３００ ｓ（１Ｃ＋级）。推荐按公斤体重调节静脉注射ＵＦＨ剂量６０～１００ ＩＵ／ｋｇ（２Ｃ级）。
３．３ 对于ＰＣＩ术后患者，不推荐常规静脉点滴ＵＦＨ（１Ａ级）。
４．０ 接受ＰＣＩ的患者：低分子量肝素的应用
４．１ 对于ＰＣＩ术前已接受ＬＭＷＨ治疗的患者，推荐根据最后一次使用ＬＭＷＨ的时间决定是否追加抗凝治疗（１Ｃ级）。如果ＰＣＩ术前最后一次使用依诺肝素的时间≤８ｈ，建议不再追加抗凝治疗（２Ｃ级）。如果ＰＣＩ术前最后一次使用依诺肝素的时间在８～１２ｈ之间，建议开始ＰＣＩ时静脉注射依诺肝素０．３ ｍｇ／ｋｇ（２Ｃ级）。如果ＰＣＩ术前最后一次使用依诺肝素的时间＞１２ｈ，建议在ＰＣＩ过程中按常规进行抗凝治疗（２Ｃ级）。
５．０ 接受ＰＣＩ的患者：直接凝血酶抑制剂的应用
５．２．１ 对于没有使用ＧＰⅡｂ／Ⅲａ受体抑制剂的患者，ＰＣＩ期间，与ＵＦＨ相比，推荐使用比伐卢定（０．７５ ｍｇ／ｋｇ静脉注射继以１．７５ ｍｇ／ｋｇ／ｈ静脉点滴）（１Ａ级）。
５．２．２ 对于并发症危险较低的ＰＣＩ患者，推荐比伐卢定替代肝素作为ＧＰⅡｂ／Ⅲａ受体抑制剂的辅助治疗药物（１Ｂ级）。
５．３．３ 对于出血危险较高的ＰＣＩ患者，与ＵＦＨ相比，推荐比伐卢定作为ＧＰⅡｂ／Ⅲａ受体抑制剂的辅助治疗药物（１Ｂ级）。
６．０ 接受ＰＣＩ的患者：维生素Ｋ拮抗剂的应用
６．１ 对于没有其他全身抗凝治疗适应证的ＰＣＩ患者，不推荐ＰＣＩ术后常规使用华法林（或其他维生素Ｋ拮抗剂）（１Ａ级）。
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