病例摘要
患者男性，４２岁，因“服中药偏方后恶心、呕吐、肾功能减退８天”于２００４年１２月４日入院。１０天前患者因“胃胀气”服中药偏方２天，内含朱砂莲（总计１２ ｇ），另有啤酒花、鸡内金、金钱草等成分；第三天中午患者出现乏力、恶心和呕吐，并逐渐加重，停服中药后症状无改善；遂至当地医院检查尿蛋白３＋，尿糖２＋，血肌酐（Ｓｃｒ）３．５４ ｍｇ／ｄｌ，尿素氮（ＢＵＮ）６６．４８ ｍｇ／ｄｌ，无贫血（Ｈｂ １４４ ｇ／Ｌ），给予“氟罗沙星”静滴２天，呕吐好转，但仍感恶心、纳差及乏力，尿量正常。遂至我院门诊检查：尿蛋白４＋，尿糖４＋， ＢＵＮ ５８．９５ ｍｇ／ｄｌ， Ｓｃｒ ５．４６ ｍｇ／ｄｌ，血浆蛋白正常（Ａ／Ｇ ４２．７ ／２１．６ ｇ／Ｌ），急诊收住院。患者病程中无水肿、少尿及肉眼血尿，无周期性软瘫，无皮疹、关节痛症状。
既往史：２００４年３月体检示乙肝“小三阳”，肝肾功能正常（Ｓｃｒ １．０１ ｍｇ／ｄｌ， ＢＵＮ １１．５ ｍｇ／ｄｌ），血浆蛋白正常，但当时未查尿检。个人史、家族史无特殊。
体格检查 体温３６．８℃，血压１２５／８５ ｍｍＨｇ；双侧眼睑无水肿，两肺呼吸音粗，未及干湿性罗音；心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，移动性浊音（－）。双下肢无水肿，Ｂａｂｉｎｓｋｉ征（－）。
实验室检查 尿液检查：肾小管功能：尿糖定性３＋，尿糖定量２．８ ｇ／２４ｈ。尿氨基酸定量正常，尿ＮＡＧ酶正常，肾素结合蛋白（ＲＢＰ） ２．２５ ｍｇ／Ｌ（正常值≤０．５ ｍｇ／Ｌ）。尿渗量２１７ ｍＯｓｍ／ｋｇ．Ｈ2Ｏ。尿酸化功能正常。尿蛋白定量：２．７８ ｇ／２４ｈ（尿量１１２０ ｍｌ），蛋白谱分析：大分子１４．５％；中分子７９．３％；小分子６．２％。尿沉渣：ＲＢＣ计数１．０万／ｍｌ，白细胞３～５／ＨＰ，尿嗜酸细胞０／ｍｌ。钠滤过分数 １．２７％，肾衰指数 １．６４。
血液检查：血常规及分类正常，Ｈｂ １０８ ｇ／Ｌ，Ｐｌｔ １３２×１０9／Ｌ。肾功能：Ｓｃｒ １０．３３ ｍｇ／ｄｌ， ＢＵＮ ８２．４６ ｍｇ／ｄｌ，肌酐清除率Ｃｃｒ ２．８９ ｍｌ／ｍｉｎ，尿酸３６３ ｍｍｏｌ／Ｌ。钾２．８４ ｍｍｏｌ／Ｌ，钠１２７ ｍｍｏｌ／Ｌ，氯９９ ｍｍｏｌ／Ｌ，钙１．９９ ｍｍｏｌ／Ｌ，磷１．１４ ｍｍｏｌ／Ｌ。白蛋白３０．２ ｇ／Ｌ，球蛋白１６．９ ｇ／Ｌ；胆固醇、甘油三酯、胆红素正常，天冬氨酸转氨酶 ４８ Ｕ／Ｌ，丙氨酸转氨酶３８ Ｕ／Ｌ，乳酸脱氢酶７９０ Ｕ／Ｌ。空腹血糖和餐后血糖正常，乙肝标记物：ＨＢｓＡｇ、ＨＢｅＡｂ、ＨＢｃＡｂ阳性。血ＨＢＶ－ＤＮＡ阴性。丙肝、ＨＩＶ标志物均阴性。补体Ｃ3 ０．６７１ ｇ／Ｌ，Ｃ4 ０．３０５ ｇ／Ｌ；ＩｇＧ ７．９１ｇ／Ｌ，ＩｇＡ １．７６ｇ／Ｌ，ＩｇＭ ０．３５５ｇ／Ｌ，ＣＲＰ ２．９２ｍｇ／Ｌ；ＡＮＡ、ＡｄｓＤＮＡ、ＥＮＡ抗体谱、ＡＮＣＡ、出血热抗体均（－）。淋巴细胞亚群ＣＤ4+ ２９６／μｌ，ＣＤ8+ ２７６／μｌ（ＣＤ4+／ＣＤ8+ １．０８）。动脉血气：ｐＨ ７．３４，ＰＣＯ２ ３５ ｍｍＨｇ，ＨＣＯ３－ １８．９ ｍｍｏｌ／Ｌ，ＢＥ －７。
辅助检查：双肾Ｂ超：左肾／右肾 １０６／１０４ ｍｍ，皮质厚度不清，回声增强，皮髓界限欠清。肝胆胰脾Ｂ超：腹水，胆囊息肉，肝胰脾未见异常。Ｘ线胸片未见异常。
肾活检病理
光镜：（１）肾小球：肾小球脏层上皮细胞肿胀。系膜区节段轻度增宽，基质增多。袢开欠好，囊壁节段增厚，分层。六胺银（ＰＡＳＭ）－Ｍａｓｓｏｎ：阴性。（２）（图１）小管间质：急性损伤明显，大片状小管上皮细胞胞浆脱落，基膜完全裸露，余小管上皮细胞肿胀，颗粒变性，管腔内见蛋白管型。间质增宽，水肿。未见明显浸润细胞。（３）间质血管：小动脉内渗。
免疫荧光：肾小球中无免疫球蛋白或补体沉积。
电镜（图２，３）：肾小球系膜区增宽，基质增多，节段袢扭曲、增厚，未见电子致密物沉积。基底膜厚度为２８７～８９７ ｎｍ。脏层上皮细胞足突偶见融合。小管病变明显，上皮细胞见变性、坏死，尚完整的小管上皮细胞胞浆内较多溶酶体变性及空泡变性，但细胞间隙增宽，其他小管上皮细胞完全脱落致基膜裸露，胞浆成分进入管腔，一处管型。
治疗及随访
入院后给予患者口服补钾和连续性血液净化治疗，并给予虫草制剂保肾治疗。患者电解质紊乱得以纠正，恶心、呕吐症状消失，进食正常。入院后１周（病程第１４日）尿蛋白减少至１．０８ ｇ／２４ｈ，入院后２周（病程第２１日）尿蛋白转阴。血浆蛋白逐渐回升（白蛋白３７．１ ｇ／Ｌ，球蛋白２０．０ ｇ／Ｌ），尿量正常（６３０～２１００ ｍｌ／ｄ），病程第９０日肾功能仍未能恢复，血液净化间期复查Ｓｃｒ ８．０６ ｍｇ／ｄｌ，ＢＵＮ ２８．５５ ｍｇ／ｄｌ。
病情分析
本例患者临床表现为非少尿型急性肾衰（ＡＲＦ）、肾性糖尿、低钾血症，肾外表现恶心、呕吐等消化道症状。肾活检病理则提示急性肾小管坏死（ＡＴＮ），伴有广泛的基膜裸露。追问病史有服用朱砂莲（含马兜铃酸）诱因，且服药两天即出现上述症状，显然该患者的症状与服用朱砂莲有明显的关系，但其肾脏症状是由马兜铃酸中毒所致的急性肾衰表现。
我们注意到该患者存在大量蛋白尿这一特殊点，应如何解释这一现象呢？马兜铃酸中毒所致肾损害（ＡＡＮ）集中表现在肾小管间质，出现肾性糖尿、氨基酸尿；还可存在远端肾小管酸中毒和低渗尿。对于既往无肾脏基础病变者，可以没有蛋白尿；然而，若患者既往存在肾脏基础病变，其中毒后临床表现则不同，可以出现大量蛋白尿、血尿等，甚至出现与原有基础疾病不相符的病情恶化。进一步分析，该患者既往并无尿检记录，且存在服药剂量小但临床表现相对重的特点，肾活检病理可见肾小球系膜增生性病变，电镜下存在足突融合现象，均为该患者存在基础肾脏病提供了证据。
最后诊断
继发性肾小管间质疾病；朱砂莲中毒（马兜铃酸肾病）；急性肾小管坏死；急性肾功能不全（非少尿型）；肾小球系膜增生性病变
分析讨论
马兜铃酸是马兜铃属植物中含有的一种硝基化合物，可驻留于小管上皮细胞胞浆，机体难以清除而加重肾毒性。朱砂莲是马兜铃科马兜铃属植物，其成分含有马兜铃酸Ⅰ、Ⅱ、马兜铃甙、Ｎ－β－Ｄ－马兜铃内酰胺葡萄糖甙、朱砂莲素等。朱砂莲作为一种中草药，始载于《唐本草》，主要用来止痛、解虫蛇毒，应用已有上千年历史。《中华人民共和国药典》（２０００年版）中并未收载，目前为部分地区民间所习用。内服剂量为０．５～３．２ ｇ，具有镇痛、扩张胃肠血管等作用，有肝肾毒性。朱砂莲中毒导致的肾脏病是由马兜铃酸引起，因此属于ＡＡＮ。
大剂量马兜铃酸的肾毒性直接导致肾小管损伤，小管上皮细胞坏死、脱落，基膜裸露。与其他病因导致的ＡＴＮ不同，该病小管基膜裸露十分常见，上皮细胞再生现象罕见。小剂量长期服用者，持续的刺激可诱导小管上皮细胞转分化和凋亡，以及细胞ＤＮＡ的损伤，导致肾间质纤维化，甚至为癌变创造条件。
随着含马兜铃酸药物的服用剂量、频次及患者原本所存在基础疾病（特别是肾脏基础疾病）的不同，ＡＡＮ临床表现多样化：
（一）服用含马兜铃酸药物的剂量、频次和时间对ＡＡＮ临床表现有很大影响：短期内大剂量服药会导致急性肾功能衰竭，并出现糖尿、低分子蛋白尿、低渗尿等小管间质受损表现，病理表现为ＡＴＮ。单次小剂量服药后临床症状相对轻，往往无肾功能减退。长期小剂量服药者可表现为慢性肾功能不全，肾活检病理出现寡细胞性慢性间质性肾炎。
（二）既往是否存在基础肾脏病变对临床表现有很大影响：无肾脏基础病变者，短期大量服用马兜铃酸后可出现非少尿型ＡＲＦ，伴小管功能受损，如糖尿、氨基酸尿。随病程迁延，演变为寡细胞性慢性间质性肾炎，出现慢性肾衰，低渗尿、低钾血症和肾小管酸中毒更为显著，此类患者预后差；长期小剂量服药的患者逐渐出现慢性间质性肾炎，临床表现为慢性肾功能不全。对于原本即存在基础肾脏病者，临床表现与上述特点并不一致，可伴有大量蛋白尿、血尿或高血压等，肾活检病理可见相应的基础病变。其病情演变与原基础肾脏病不相符合，治疗上则愈加棘手，此类患者多预后不佳。上述表现实质上并非基础肾脏病的恶化，而是马兜铃酸肾毒性在原有肾脏疾病基础上所导致的新病变。其致病机制与肾小球系膜细胞对肾小管间质炎症产物的清除、吸收作用有关。我们曾于１９９７年收治一例肾病综合征患者，外院肾活检提示肾小球微小病变，在短期服用中药偏方（内含大剂量木通，总计７５ ｇ）后出现少尿、水肿加重，临床表现为急性肾衰伴大量蛋白尿。重复肾活检提示在原有小球病变基础上出现了严重的ＡＴＮ改变。该患者对治疗非常不敏感，病情日渐恶化，虽经积极治疗仍未摆脱终末期
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