虽然与传统医学模式相比，循证医学指导临床实践更科学、更规范，但在临床实践中，一线医师们常常面对的不是“整齐划一”的试验人群，而是具有不同疾病特征的个体。医师该如何应用循证医学模式，如何参考临床试验的结果、结论来指导临床实践？近日上海心血管病专科学会青年学组就“循证医学在心血管临床医学中的应用”进行研讨。
循证医学与临床实践
所谓循证医学是指应用证据解决临床问题的过程，它即不等同于随机对照临床试验，也不等同于荟萃（ｍａｔａ）分析。随机对照临床试验（ＲＣＴ）和荟萃分析都只是为循证医学模式提供证据的过程。
临床实践循证医学的基本步骤是：根据患者的病情及特征提出临床需要解决的问题；收集解决相关问题的资料；评价资料的准确性和有用性；在临床上应用有用的证据。具体实施见表。
在寻找证据时，通常最新的系统评价最具说服力，诊治指南对某种疾病或药物的处理和应用也带有全面指导性质，临床上常常能直接应用。在没有系统评价的诊治指南时，研究原著是最佳的证据。目前公认的循证医学证据的强度等级依次为：系统综述或荟萃分析、有明确结论的ＲＣＴ、未得到明确结论的ＲＣＴ、队列研究、病例对照研究、横断面研究、病例分析与病例报告。
在评价有关临床研究文献时，通常需要评价文献结果的真实性、结果是什么、结果是否有助于处理自己的患者等三个方面。
对诊断试验研究的评价 关键是研究是否确立金标准，是否与金标准进行盲法比较。评价其研究结果是否真实，可通过以下几方面验证：是否参照金标准进行独立的盲法比较；研究人群是否包括临床上参加该试验的各种患者；所评价的试验结果是否影响参照标准检查的实施；诊断试验的方法是否详细，能否重复。
对治疗性证据的评价 治疗性研究的原则是随机、对照、双盲。因此，评价其科学性时，有无对照、治疗分配是否随机、随机化方法是否正确、两组基线是否一致、是否用双盲均为重要指标。同时，是否交待全部研究结果、随访的完整性、有无“干扰”和“污染”也是科学性的保证。研究结果可以是意愿分析（ＩＴＴ分析）或完成治疗分析（ＰＰ分析），两者的结果越接近，研究质量越高。
对预后问题研究的评价 预后问题研究包括三要素，即定性、定量和时序性。评价其科学性时，就注意以下问题：第一，样本的代表性，通常可检查文献的“材料和方法”部分来确定患者来源、入选标准和排除标准、入选患者的疾病分期等判断。第二，随访的完整性，可通过文献的“方法”部分和“结果”部分分析研究的随访情况、失访率及对失访的处理情况。失访率高低可影响研究结果的真实性。第三，结果评定标准的客观性，可通过文献的“方法”部分确定结果及其测量方法。第四，结果评定的盲法原则。第五，对重要因素是否进行校正，可通过文献的“方法”和“结果”部分，看研究者是否考虑到对重要的影响预后的因素进行校正。校正的方法是否正确，是否应用分层分析、多因素分析。
在确定了研究的科学性后，要了解临床应用可能性有多大。如特定时间点的生存率、生存率中位数、生存曲线。同时要注意提供结果可能性的可信区间，可信区间越窄可信度越高，生存曲线的前一部分可信度高于后一部分。
在临床运用寻找到的证据时，要分析证据是否有助于处理自己的病人。检查试验样本的代表性，研究人群与自己的患者情况越接近，应用的把握就越大。要分析治疗的利与弊，如治疗作用、不良事件、生命质量及费用等。
应用循证医学解决临床问题的简便方法是找到可以直接应用的系统综述或诊治指南。但这二者均存在时效性、地区性和科学性问题，应用时也需要评价其是否适用自己面对的患者。
表 循证医学在临床实施中的步骤
基本步骤 主要项目 具体内容
１．明确具体的 患者的基本特征 性别、年龄、种族
临床治疗问题 疾病诊断 临床诊断、病理诊断、功能诊断
患者存在的特殊问题 药物过敏、免疫状态、合并证、合并用药、手术史、
既往用药史等
２．寻找证据 查找证据的方法 疾病诊治指南、最新系统分析、大样本多中心随机对
证据的种类 照临床试验结果，随机对照临床试验结果、临床
经济学分析结果、回顾性队列研究、病例报告
３．评价证据 证据的科学性评价 随机化、设立对照、盲法原则、随访的完整性、干预措
结果的真实性评价 施之外治疗的一致性、意愿分析、治疗效果大小、
可信区间、样本大小
４．应用证据 应用证据的患者条件 性别、年龄、疾病诊断、分期等是否与自己的患者 解决临床问题 应用后可能带来的利与弊 相近、提供干预措施的可能性、干预的利弊、干预
如何处理可能出现的问题 的费用、患者依从性与患者选择
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