病历摘要
患儿男，２岁，因“发热１天，皮肤淤斑８小时，伴抽搐３次”入院。
入院前１天患儿无明显诱因出现高热Ｔ ３９．１℃，８小时前皮肤出现淤点，并迅速增多，扩展至全身，融合成片。期间抽搐３次，表现为全身对称性发作，数分钟后缓解，抽搐后患儿神志恍惚，精神差，面色苍灰，发绀；无呕吐，腹泻。在当地医院给予抗感染治疗无效，故转我院。在急救室患儿面色苍灰，发绀，肢端凉，无尿，血压６９／３７ ｍｍＨｇ。给予静点青霉素、头孢曲松、地塞米松、抗感染及抗炎，并纠酸、扩容共３０ ｍｌ／ｋｇ晶体液，并给予多巴胺，血压回升后收住儿科重症监护病房（ＰＩＣＵ）。
个人史、既往史和家族史均无特殊，无流脑疫苗接种史。
入院查体 患儿神志模糊，面色发绀，呼吸急促５８次／分，三凹征阳性，无脱水貌，皮肤可见大小不等暗红色边缘欠规整的淤斑，不高出皮面，压之不褪色，融合成片（图１）。瞳孔对光反射迟钝，球结膜水肿，颈抵抗阳性，双肺呼吸音粗，心率１５８次／分，肝脏肋下５ ｃｍ，肠鸣音消失，肌张力不高，四肢末梢凉至腕、踝，毛细血管再充盈时间（ＣＲＴ）４～５秒（正常＜２秒）。胃管内吸出５０ ｍｌ咖啡样液体。
实验室检查 血气 ｐＨ７．１９９，ＰａＯ2 ３９．８ ｍｍＨｇ， ＰＣＯ2 ４０ ｍｍＨｇ，ＨＣＯ3－ １５．１ ｍｍｏｌ／Ｌ，剩余碱（ＢＥ）－１１．４ ｍｍｏｌ／Ｌ；血ＷＢＣ：２８．７×１０9／Ｌ，Ｎ ７０％，血小板记数（ＰＬＴ）８０×１０9／Ｌ，Ｃ－反应蛋白（ＣＲＰ）２４８ ｍｇ／Ｌ。尿素氮（ＢＵＮ）１５．１ ｍｍｏｌ／Ｌ肌酐（Ｃｒ）２０１ μｍｏｌ／Ｌ。淤点涂片：革兰阴性双球菌；血培养：阴性。凝血三项：凝血酶原时间（ＰＴ）３８．２ 秒（参考值１１～１５ 秒）；活化部分凝血活酶时间（ＡＰＴＴ）７６．１ 秒（参考值２８～４５秒）；纤维蛋白（ＦＩＢ）：０．９１ ｇ／Ｌ（参考值２～４ ｇ／Ｌ）；抗凝血酶Ⅲ（ＡＴ－Ⅲ）４０％；Ｄ－二聚体 ＞Ｍａｘ。肿瘤坏死因子（ＴＮＦ）－α ３６．９ ｎｇ／ｍｌ（参考值＜８ｎｇ／ｍｌ）乳酸７．２ ｍｍｏｌ／Ｌ；血菌体抗原（嗜血流感杆菌、肺炎双球菌、Ａ和Ｂ族链球菌）阴性。
入院诊断 暴发型流行性脑脊髓膜炎（混合型）、多器官功能衰竭（心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭、胃肠衰竭、ＤＩＣ）、失代偿性混合性酸中毒。
治疗经过 给予青霉素及头孢曲松抗感染，氢化可的松３ ｍｇ／ｋｇ．ｄ分３次给药，共３天，丙种球蛋白１．０ ｇ／ｋｇ×２天；扩容（总量１００ ｍｌ／ｋｇ，晶体液胶体液＝４１）；纠酸，血管活性药物（多巴胺、多巴酚丁胺）强心、改善循环；经鼻气道持续正压（ＮＣＰＡＰ）呼吸支持；氨吡酮、磷酸肌酸（护心通）、生脉注射液等心脏支持；小剂量肝素（１０ μｇ／ｋｇ／ｍｉｎ）持续静点，针对ＤＩＣ补充血浆、血小板、纤维蛋白原；大黄胃饲针对胃肠衰竭，甘露醇降颅压；同时维持内环
境恒定及对症处理。经上述治疗后患儿病情逐渐好转，２４小时休克完全纠正，体温降至３８℃；第３天加完全肠道外营养（ＴＰＮ）支持；第５天撤ＮＣＰＡＰ，患儿神志完全清醒；第６天开始加胃饲奶；第９天完全胃肠营养；第１０日患儿再次出现高热３９℃以上，ＣＲＰ增高，血沉明显增快；脑脊液检查未见异常，考虑是否有继发感染，更换抗生素，体温仍不退。观察患儿精神反应好，无感染中毒症状，查循环免疫复合物（ＣＩＣ）３８．３ ＲＵ／ｍｌ 正常值＜２１ ＲＵ／ｍｌ明显升高，考虑为暴脑的免疫反应期，于入院第１６日加萘普生抗炎，第１８日患儿体温完全降至正常，痊愈出院。
病例讨论
周涛 医师（ＰＩＣＵ）：该病例特点：①２岁幼儿，冬季发病，起病急，病程短。②发热２４小时内出现皮肤淤点、淤斑，短期内迅速增多，融合成片，伴有惊厥和意识障碍等颅高压的表现。③很快出现脏器灌注不良，血压下降，末梢循环衰竭，代谢性酸中毒，脑膜刺激征阳性。入院后同时伴有多器官功能衰竭。④白细胞总数和中性粒细胞、ＣＲＰ明显增高，皮肤淤点涂片为革兰阴性双球菌。ＰＴ、ＡＰＴＴ、ＦＩＢ、Ｄ－二聚体、ＡＴ－Ⅲ异常。根据上述特征暴发型流行性脑脊髓膜炎（暴脑，混合型）诊断明确；在暴脑的基础上除感染性休克和脑水肿外患儿相继出现心率增快、肝脏肿大、呼吸增快、低氧血症、少尿、血红蛋白尿和ＢＵＮ、Ｃｒ增高，肠鸣音消失，消化道出血，血小板进行性下降，ＰＴ、ＡＰＴＴ延长，ＦＩＢ降低，Ｄ－二聚体增高，ＡＴ－Ⅲ下降，故多器官功能衰竭（心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭、胃肠衰竭、ＤＩＣ）诊断明确。
王雷 主治医师（ＰＩＣＵ） 该病病原为脑膜炎双球菌，属奈瑟菌属，为有荚膜的、需氧革兰阴性球菌，其生长过程中以气泡的形式释放内毒素（见图２）。据菌体表面多糖抗原成分的不同，分为１３个血清型，我国以Ａ型多见，欧美国家Ｂ型为主，但近年我国Ｂ型有增加的趋势。侵袭型流脑主要见于婴儿，发病率（５．９／１０万人群）远高于成人（０．４／１０万人群）。该菌可引发脑膜炎、败血症、心包炎、关节炎，尤以脑膜炎、败血症多见。据报道，１／５病例仅有脑膜炎，１／４病例仅有败血症，６０％两者均有（死亡率在９％～１１％）。居住条件过度拥挤为发病的主要危险因素。特异性淤斑和感染证据可助确诊，但１／５病例并无淤斑。脑脊液呈化脓性改变，有助于脑膜炎型的诊断，但病程早期可能尚未改变。早期抗体无变化，但复查抗体滴度上升可助诊断。血、脑脊液细菌培养和镜检敏感度高，但最简便且敏感的检查为新鲜淤点压片找菌。其他检查包括血、脑脊液的抗原检测（可在抗生素使用后检测），但可与其他细菌发生交叉反应。早期ＰＣＲ技术检测该菌的ＤＮＡ为诊断的金指标。
钱素云 副主任医师（ＰＩＣＵ） 该病为危及生命的重症感染，病程进展急骤，病儿可从轻症或无特异性表现到出现完全衰竭仅用数小时，防治的重点在于早期发现。本病的流行季节多从冬末开始，２～４月份达高峰，５月份后明显减少。易感人群大部分为５岁以内的幼儿，高峰年龄在６～１２个月。几乎所有的病人均以发热起病，伴或不伴有上呼吸道症状，可有恶心、呕吐，幼儿易出现惊厥，往往在发病数小时后出现皮肤淤点、淤斑，多在肩、肘、臀部等身体受压部位，也可出现在口腔黏膜、结合膜处。皮疹初期可为充血性的，也可为针尖大小的出血点，迅速扩大为大小不等，分布不均，边界不清、压之不退色的淤斑。融合后的大片淤斑中央呈紫黑色坏死。皮疹越广泛，病情越重。２０％的病人可以无皮疹。病人往往出现外周循环灌注差，皮肤苍灰，湿冷。严重者可有难以解释的心动过速，酸中毒，危重者反应差。故对冬春突然出现高热、精神差的幼儿要行全身详细检查有无皮疹，了解末梢灌注的情况，遇有皮肤苍灰、发绀、发花、尿少、神志淡漠的病人要注意血压、大动脉搏动、ＣＲＴ和心率，并进行血常规、血气、凝血功能的检查，以防止误诊、漏诊。
本病的鉴别诊断主要有三方面：①皮疹的鉴别，要与特发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、渗出性多型性红斑、胶原病等鉴别；②与其他严重的脓毒血症、细菌性心内膜炎鉴别，如铜绿假单胞菌败血症病人可有严重的休克及多器官功能衰竭，并伴有出血性皮疹，但皮疹一般为圆型，边界清楚，表面有水泡，基底较硬，不融合。③与其他细菌、病毒引起的脑炎鉴别，如有特异性皮疹则易于区分，无皮疹者只能通过病原学检查协助诊断。
陈贤楠 主任医师（ＰＩＣＵ） 暴发型流脑临床表现的严重度与脑膜炎是否存在没有相应关系。因此，国内某些教科书将此病分为败血症期、脑膜炎期和免疫反应期似欠妥；而暴发型中 “脑型、休克型和混合型”的诊断也不是以脑膜炎是否存在为依据。本例应诊为脑膜炎奈瑟菌性败血症合并感染性休克和多器官衰竭（ＭＯＦ）。所以其治疗的实质为严重全身性感染合并多器官功能衰竭的治疗，故应强调整体综合性治疗，既要兼顾抗感染和炎症免疫调节，又要实行各脏器功能均衡支持。
我们在早期给予患儿静脉免疫球蛋白（ＩＶＩＧ），使其ＴＮＦ－α水平很快降至正常，全身炎症反应得到控制，有人主张在休克第一步扩容后即应给予免疫治疗。病程第二周ＣＩＣ检测证实了病人处于免疫反应期，给予非类固醇类抗炎药有效。关于激素的使用仍有争议。激素的应用有两方面的作用①对存在脑膜炎和深昏迷患儿，主张在首次抗生素应用前１５分钟给予激素，如地塞米松０．３～０．５ ｍｇ／ｋｇ．ｄ共用２～３天，可减少听力损害等神经系统后遗症，同时治疗脑水肿。②败血症和感染性休克则给予激素生理性补充疗法，本例用氢化可的松２～３ ｍｇ／ｋｇ·ｄ，分３～４次给予。
脏器功能的支持：①抗休克：及时、足够量的液体复苏至关重要，总扩容量可达１００ ｍｌ／ｋｇ，要给予一定量的胶体液。我们ＰＩＣＵ首选新鲜冰冻血浆，还可用羟乙基淀粉。容量复苏后，血压不理想者，可给予升压药和扩血管药，如去甲肾上
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