病例摘要
患者男性，３５岁，因“间断头痛、伴喷射性呕吐６个月，咽痛２０天”入院。
患者６个月前上班途中突然出现全头胀痛伴喷射性呕吐，紧急就诊外院。头颅ＣＴ检查未见异常；血常规示ＷＢＣ ２６．６×１０9／Ｌ，淋巴细胞（Ｌ）１１．４％，中性粒细胞（Ｎ）８０．６％，Ｈｂ １３０ ｇ／Ｌ，血小板（ＰＬＴ）５０×１０9／Ｌ；Ｘ线胸片示左侧胸腔少量积液；心电图、心脏彩超（ＵＣＧ）未见异常；脑脊液透明，压力２９０ ｍｍＨ2Ｏ，细胞数０，生化正常，培养－；结核菌素试验（ＰＰＤ） －，抗结核菌抗体（ＴＢ－Ａｂ）－。拟诊“病毒性脑膜炎”。给予静脉抗病毒、抗感染，降颅压（２０％甘露醇２５０ ｍｌ＋地塞米松５ ｍｇ ｑ８ｈ）、激素（地塞米松２０ ｍｇ／日）及支持疗法等治疗１０天，复查Ｘ线胸片胸水吸收。
患者治疗后第１１天晨突然全身抽搐，意识丧失，双眼上翻，牙关紧闭，颜面紫绀，四肢强直，继而阵挛，持续约１～２分钟后缓解，喷射性呕吐１次，无二便失禁。当时行腰穿及脑脊液检查，考虑“结核性脑膜炎”，给予三联（异烟肼０．３ ｇ／日，利福平０．４５ ｇ／日 ，吡嗪酰胺０．７５ ｇ／日）抗痨治疗１天，同时加用肝太乐保肝治疗。次日晨患者右下肢无力，不能行走。家属发现患者面色苍白，巩膜黄染。急查血常规ＷＢＣ ０．７×１０9／Ｌ，Ｎ ７０．１％，Ｌ ２９．９％，Ｈｂ ６５ ｇ／Ｌ，ＰＬＴ ４８×１０9／Ｌ；补体Ｃ3 ４８．６ ｍｇ／ｄｌ（正常值６０～１５０ ｍｇ／ｄｌ），Ｃ４正常；免疫球蛋白ＩｇＧ １９．７ｇ／Ｌ（正常值７～１７ ｇ／Ｌ），ＩｇＡ、ＩｇＭ正常；抗链球菌溶血素“Ｏ”（ＡＳＯ）、Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）、类风湿因子（ＲＦ）正常；抗人球蛋白（Ｃｏｏｍｂｓ）试验（－）；自身抗体：抗核抗体（ＡＮＡ ）１３２０＋，抗双链ＤＮＡ抗体（ｄｓＤＮＡ）１１００＋，抗核糖体抗体 ＋，抗中性粒细胞胞浆抗体（ｃ－ＡＮＣＡ）弱阳性；肝炎病毒标志物（－）；血清和脑脊液中抗ＥＢ病毒抗体（ＥＢＶ－ＩｇＭ）、抗巨细胞病毒抗体（ＣＭＶ－ＩｇＭ）、抗人类免疫缺陷病毒抗体（ＨＩＶ－ＩｇＭ）、ＴＢ－Ａｂ均阴性。脑脊液中ＡＮＡ、ｄｓＤＮＡ均阴性；脑脊液培养３次阴性，离心沉渣涂片找细菌阴性；ＰＰＤ阴性；复查头颅ＣＴ见左枕顶叶出血灶；初诊考虑为“系统性红斑狼疮、狼疮脑病；免疫性全血细胞减少；自身免疫性溶血性贫血（急性）；粒细胞缺乏症”。骨髓细胞学检查：骨髓增生活跃，粒：红＝０．２１．０，粒系增生活跃，原粒７％，早幼粒２％，早幼粒阶段以下细胞比例低（中幼粒２％，晚幼粒１．５％，中性杆状核１．５％，分叶核１．５％）；红系增生活跃，早、中、晚幼红比例分别为５．０％、２８．５％、４４．０％。全片见巨核细胞７个，颗粒巨５个，裸核２个，血小板少见；腹部ＢＵＳ提示脾大（５．３ ｃｍ×１８．０ ｃｍ）。予甲泼尼龙５００ ｍｇ共３天，依次减量２００ ｍｇ、１２０ ｍｇ各维持２天后改为泼尼松８０ ｍｇ维持治疗；丙种球蛋白３０ ｇ共３天，减为１５ ｇ维持３天后改为２．５ ｇ维持治疗；予中性粒细胞集落刺激因子（Ｇ－ＣＳＦ）２００ μｇ，头孢哌酮２．０ ｇ静点预防控制感染，甘露醇降颅压，及营养脑细胞药物等对症支持治疗后，病人ＷＢＣ、ＰＬＴ明显上升，颅压降至正常。激素和丙球减量后ＷＢＣ、Ｈｂ、ＰＬＴ均有不同程度下降，颅压明显升高。再次给予甲泼尼龙５００ ｍｇ、丙球３０ ｇ共３天，鞘内注射甲氨蝶呤１０ ｍｇ＋地塞米松１０ ｍｇ共４次，病人血象改善不明显，颅压降至正常。查ＡＮＡ－，抗ｄｓＤＮＡ－，脑脊液正常，仍诊断为ＳＬＥ。
４个月前病人于我院免疫内科门诊查ＡＮＡ－、抗ｄｓＤＮＡ－、抗心磷脂抗体（ＡｃＬ）－、补体Ｃ3 ７０．５ ｍｇ／ｄｌ，Ｃ4 ２６．３ ｍｇ／ｄｌ，ＡＮＣＡ－，排除ＳＬＥ的诊断，收入神经内科治疗。期间复查血常规２次均正常，诊为“颅内高压”出院。出院后激素规律减量，病人一直感口干、咽痛。２０天前查血常规ＷＢＣ １８．８×１０9／Ｌ，Ｎ １５．２％，Ｌ ７２．６％，Ｈｂ １４０ ｇ／Ｌ，ＰＬＴ ９６×１０9／Ｌ。外院复查骨髓细胞学示：骨髓增生明显活跃，红系以及粒系抑制，各阶段细胞少见，淋巴细胞系统增生活跃，原始淋巴细胞以及幼稚淋巴细胞比例升高，细胞大小不一，形态不规则，胞浆量少，染兰色，透明，可见伪足，细胞核形态不规则，可见折叠扭曲、切迹、裂隙、双核等畸形，染色质疏松呈粗颗粒状，部分细胞核仁明显，多为１～２个，网篮细胞多见，血小板少见，巨核细胞少。来我院血液内科门诊就诊。查体：枯兴面容，双侧颌下、双侧颈部及双腋下多个淋巴结肿大，头部多个皮下结节，舌有溃疡，咽部红肿，肝未及，脾肋下４．５ｃｍ，质中。查血常规ＷＢＣ ４１．９１×１０9／Ｌ，Ｎ ２．９％，Ｌ ８４．１％，Ｈｂ １１４ ｇ／Ｌ，ＰＬＴ ２９×１０9／Ｌ；外周血涂片示：中性分叶５％，淋巴３０％，原始淋巴细胞６５％；骨髓细胞学示（见图）：增生极度活跃，粒：红＝０．４３：１，全片以原幼淋巴细胞为主占９２％，该细胞大小不等，以大为主；核大，染色质细致、均匀，核膜厚，核偶有凹陷及切迹，核仁明显，多为一个，胞浆量少呈淡蓝色；粒红两系各阶段少见；红细胞形态正常，巨核细胞及血小板少见；未见寄生虫，ＰＯＸ染色（－）。诊断为“急性淋巴细胞性白血病Ｌ２型”；骨髓细胞ＣＤ分型：ＣＤ3+，ＣＤ5+，ＨＬＡ－ＤＲ+，ＣＤ10+，ＣＤ14+，ＣＤ38+。患者自发病以来无发热、皮疹、关节肿痛、光过敏及雷诺现象，体重变化不明显，大小便正常。既往史：血压高１年。个人史及家族史无特殊。
体格检查：Ｔ ３６．７℃， ＢＰ １８０／１００ ｍｍＨｇ，一般情况尚可，喘息貌，皮肤、黏膜无出血点；头颈、躯干、四肢皮肤见多处痤疮样毛囊炎，双颌下、腋下触及多枚淋巴结肿大，触痛明显；头部多处皮下结节。咽部红肿，双扁桃体Ｉ°大，见白色脓点；双肺呼吸音清，心界左扩，心律齐，腹软无压痛，双下肢不肿，脑膜刺激征－。
诊治经过：入院查后尿、便常规及肝肾功正常，予ＶＤＣＰ方案化疗（长春地辛 ８ ｍｇ 第１天用，柔红霉素８０ ｍｇ 第１～３天用，环磷酰胺 １．２ ｇ第１天用，泼尼松８０ ｍｇ 第１～１４天用），化疗开始后病人骨髓抑制明显，遂给予间断输血、输血小板支持治疗，同时予保肝、降压及抗感染治疗，病人咽痛好转，颌下淋巴结缩小。胸部Ｘ线示：心影扩大，左下肺占位；胸部ＣＴ示：纵隔淋巴结肿大，心包不均匀增厚，左侧胸腔积液；超声心动：少量心包积液；全消化道造影（－）；腹部Ｂ超：脂肪肝，脾大；腹部ＣＴ：脾明显增大，后腹腔多个小结节影。腰穿，测脑脊液压力２６０ ｍｍＨ2Ｏ，鞘内注射甲氨蝶呤１０ ｍｇ＋地塞米松２ ｍｇ。
出院情况： 病人无发热、头痛、呕吐等不适。复查血常规ＷＢＣ ２．５×１０9／Ｌ，Ｈｂ ７１ ｇ／Ｌ，ＰＬＴ ３６×１０9／Ｌ。皮肤黏膜未见出血点，双颌下、腋下淋巴结较前缩小，触痛（±）；脑膜刺激征－。
病例讨论
患者以头痛、喷射性呕吐为起病症状，病初血象ＷＢＣ显著升高（２６．６×１０9／Ｌ），ＰＬＴ减少（５０×１０9／Ｌ），静脉予地塞米松累计３５ ｍｇ／ｄ×１０ ｄ后ＷＢＣ降至０．７×１０9／Ｌ。
神经系统感染虽然是头痛、喷射性呕吐常见的原因之一，但是一般都会有相应的全身症状及感染证据。无论是病毒性脑膜炎还是结核性脑膜炎，均罕见外周血ＷＢＣ显著升高，同时伴ＰＬＴ明显降低。当以突出的神经系统症状为首发症状时，临床医师有时会忽略引起此神经系统症状的潜在基础疾病，而有些疾病的表现是有阶段性的，错过最佳诊断时机，引起病程迁延，可能会混淆诊断。
系统性红斑狼疮（ＳＬＥ）的病理改变以免疫复合物沉积为主，引起结缔组织的黏液水肿、纤维蛋白变性和坏死性血管炎等病理改变，以皮肤、黏膜损害最为多见。该患者在病程中一直无发热、皮疹、光过敏、雷诺现象及关节肿痛等症状，外院查抗核抗体等自身抗体虽有阳性，但在我院复查均为阴性，补体亦正常，在ＳＬＥ的１１条诊断标准中虽符合胸腔积液、外周血象改变及神经系统症状三条，但依赖其诊断ＳＬＥ显然是不够充分的，当然就不能用狼疮脑病来解释患者的神经系统症状。
在ＰＬＴ减少时应常规行骨髓细胞学检查，以鉴别引起ＰＬＴ减低的原因，是骨髓生成减少，还是外周破坏增多。此患者起病时ＷＢＣ升高，ＰＬＴ降低，应及时行骨穿检查，当用药后出现骨髓抑制时再行骨穿，容易掩盖真实病情。而且骨髓细胞学的检查主观性较强，需要丰富的工作经验，同一张骨髓涂片，可以做出“淋巴瘤性白血病”的诊断，也可以确诊为“急性淋巴细胞性白血病”，虽然两者在临床治疗上没有显著的差异，但对疗效和预后的估计则可能产生误导；另外，辅以组化染色和免疫分型对明确诊断
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