2004年临床医学进展回顾泌尿外科学

发布时间:2005/3/2 点击量:7182

孙颖浩

主任医师，教授，临床医学博士，博士研究生导师；现任全军前列腺疾病研究所所长、第二军医大学泌尿外科中心及长海医院泌尿外科主任，２００２年起享受国务院特殊津贴。目前担任中华医学会泌尿外科学会副主任委员、中华医学会泌尿外科分会尿动力学组委员、上海市医学会理事、上海市医学会泌尿外科学会副主任委员、中国人民解放军泌尿外科专业委员会常委及《中华泌尿外科杂志》、《中华外科杂志》编委。以第一完成人获中华医学科技三等奖、军队医疗成果一等奖、军队医疗成果二等奖各１项，以第２完成人获上海科技进步二等奖１项，以第一申请人获国家专利４项。近３年主编《泌尿系肿瘤外科学》、《前列腺癌诊疗学》等著作。以第一作者于ＪＵｒｏｌ和ＪＥｎｄｏｕｒｏｌ上发表论文４篇。

２００４年，在国内外泌尿外科学者的努力下，泌尿外科在泌尿系肿瘤、结石、前列腺疾病、男科学及肾移植等方面取得一定的进展，先后在第１９届欧洲泌尿外科学会（ＥＡＵ）、第４届亚太男科学会议（ＡＯＣＡ）、第９９届美国泌尿外科年会（ＡＵＡ）、第３届欧洲男科学会议、第７届亚洲泌尿外科会议及第２７届国际泌尿学会（ＳＩＵ）进行了交流。一年来，泌尿外科学最引人注目的进展集中在机器人腹腔镜技术在泌尿外科的应用、间质性膀胱炎的生物标志物及激素非依赖性前列腺癌的化疗。

机器人腹腔镜技术

在泌尿外科的应用

腹腔镜泌尿外科手术已有悠久的历史，早在１９０１年Ｋｅｌｌｉｎｇ就尝试应用Ｎｉｔｚｅ膀胱镜行腹腔镜操作，１９７６年Ｃｏｒｔｅｓｉ等报道应用腹腔镜诊断隐睾。我国于１９９３年开展了腹腔镜下泌尿外科手术。１９８９年，Ｄａｖｉｅｓ等首次将机器人应用于泌尿外科疾病的治疗，开展机器人经尿道前列腺电切治疗前列腺增生症。２０００年，机器人被首次引入腹腔镜下泌尿外科手术。２００３年Ｍｅｎｏｎ报道了机器人腹腔镜下前列腺癌根治术的有效性及其应用潜力，大大促进了机器人腹腔镜泌尿外科手术的发展。使机器人腹腔镜泌尿外科手术成为２００４年泌尿外科的一大热点。

目前已开展的机器人腹腔镜下泌尿外科手术包括：前列腺癌根治术、根治性全膀胱切除术、新膀胱重建及尿流改道术、单纯肾切除术、根治性肾切除术、部分肾切除术及活体供肾切取术、肾上腺切除术、肾盂成形术等。

在众多的机器人腹腔镜泌尿外科手术中，报道最多的为机器人辅助下的腹腔镜下前列腺癌根治术。在过去的４年中，机器人腹腔镜下前列腺癌根治术呈几何增长速度，在美国，２００４年一年中，机器人辅助下的腹腔镜下前列腺癌根治术达７０００余例，大约占局限性前列腺癌行根治性前列腺癌切除术的１０％。

大量的文献报道，与传统腹腔镜下前列腺癌根治术相比，机器人辅助下的腹腔镜下前列腺癌根治术的出血量少（１００～２００ｍｌ对３００～６００ｍｌ），并发症少（５％～１０％对１０％～２０％），术后控尿能力强（９０％～９５％对８５％～９５％），对ｐＴ２期前列腺癌的术后切缘阳性率低（５％～１０％对８％～１８％），转为开放性手术的发生率明显低（０～１％对２％～１０％）；而平均手术时间（２～４天）、住院天数（１～２天）、手术至恢复工作的时间（２～４周）与传统腹腔镜下前列腺癌根治术相近。对于术后的性功能恢复情况目前尚无足够的随访资料进行比较。

随着电视医疗、通信及远距离外科的发展，目前远程机器人辅助下的腹腔镜泌尿外科手术也已成功地应用于临床，并取得满意的疗效。尽管机器人辅助下的腹腔镜手术在泌尿外科得到广泛应用，但由于机器人庞大的机械臂仍限制其应用于有限的空间，如盆腔。将来发展更小的、“蛇样”机械臂的机器人将有助于其应用于更为狭小的空间手术，另一方面，术中实时计算机成像的发展将有助于及时提供术中情况，指导手术，这也是今后的一个发展方向。

在我国，除传统腹腔镜下前列腺癌根治术外，其余的传统腹腔镜下泌尿外科手术的水平已基本达到国外的水平，但由于机器人腹腔镜相对较为昂贵，机器人辅助下的腹腔镜手术在国内尚未得到广泛应用，在泌尿外科领域中也尚未开展。２００４年５月，我国深圳已引进了机器人腹腔镜，并为１例胆囊炎病人开展了机器人辅助下的腹腔镜下胆囊切除术。相信不久的将来，随着机器人腹腔镜的普及，我国机器人辅助下的腹腔镜下泌尿外科手术也会得到广泛应用。

间质性膀胱炎的生物标志物

美国大约有１００万人患有间质性膀胱炎，而我国间质性膀胱炎的发病人数尚不清楚。在２００４年ＡＵＡ会议上，泌尿外科学者一致认为，抗增殖因子（ＡＰＦ）的发现、ＡＰＦ结构的确定，在间质性膀胱炎发生的作用及其可能作为间质性膀胱炎的潜在生物标记物，是过去２０年对间质性膀胱炎的研究中最为突出的成果。

目前，有关间质性膀胱炎的发病机制尚不明了。研究表明：间质性膀胱炎可能是由于正常膀胱上皮细胞增殖受抑制，导致膀胱上皮屏障的完整性遭受破坏，而使膀胱壁的感觉神经直接暴露于尿液中。近来有学者发现，ＡＰＦ是间质性膀胱炎病人膀胱上皮细胞特有的，可以明显抑制膀胱上皮细胞的增殖，并抑制肝素结合表皮生长因子样生长因子及细胞黏连蛋白的产生，从而导致膀胱上皮变薄或剥脱。Ｒａｓｈｉｄ等发现，ＡＰＦ可调节细胞周期，阻断膀胱上皮细胞有丝分裂中的Ｇ２和（或Ｍ）期，使四倍体及超四倍体等多倍体的比例明显增加。因此，其在间质性膀胱炎的发病中可能起重要作用。目前已有许多证据证明，ＡＰＦ是间质性膀胱炎的生物标志物，有助于与其他疾病鉴别。

Ｋｅａｙ等检测了正常人、间质性膀胱炎和慢性前列腺炎／慢性骨盆疼痛症病人尿中ＡＰＦ、肝素结合表皮生长因子样生长因子（ＨＢ－ＥＧＦ）及表皮生长因子的活性，发现间质性膀胱炎病人尿中ＡＰＦ的活性，明显高于正常人及慢性前列腺炎／慢性骨盆疼痛症病人。而ＨＢ－ＥＧＦ则明显低于正常人及慢性前列腺炎／慢性骨盆疼痛症病人。Ｋｅａｙ等认为，检测ＡＰＦ的活性可以用于鉴别间质性膀胱炎与慢性前列腺炎／慢性骨盆疼痛症。不论是男性还是女性病人，ＡＰＦ均可作为间质性膀胱炎的标志物。

ＡＰＦ成分的鉴定，对于其在间质性膀胱炎发病的潜在作用及其作为间质性膀胱炎的一种有效生物标志物的应用是极为重要的。Ｋｅａｙ等应用质谱分析法、凝集素亲和层析及液相色谱法研究ＡＰＦ，确定了ＡＰＦ的结构是一种酸性的、热稳定的唾液酸糖蛋白，其肽链与ｆｒｉｚｚｌｅｄ８的第６跨膜区存在１００％的同源性，其在正常膀胱上皮细胞及膀胱肿瘤细胞中均有生物活性，因此，ＡＰＦ是ｆｒｉｚｚｌｅｄ相关的肽生长抑制因子，含有ｆｒｉｚｚｌｅｄ特有的跨膜片段。了解ＡＰＦ的结构有助于建立基于抑制ＡＰＦ活性治疗间质性膀胱炎的方法，同时，也有助于建立第一个用于间质性膀胱炎诊断的无创性诊断方法。

激素非依赖性前列腺癌的化疗

２００４年被一些泌尿外科学者誉为前列腺癌治疗发生变革的一年，雄激素非依赖性前列腺癌的化疗取得较大成果。

不管是外科去势还是药物去势，对于缓解晚期前列腺癌的症状及降低患者的血清前列腺特异性抗原（ＰＳＡ）是相当有效的，但所有病人在经历１８～２４个月后将转为激素非依赖性前列腺癌。一旦转为激素非依赖性前列腺癌，其中位生存期则仅有１０～１２个月，而且大量研究表明，各种治疗方案对其生存期的延长是无用的。然而，２００４年５月１９日，美国ＦＤＡ批准用于转移性乳腺癌的化疗药物多西他赛（多西紫杉醇），可用于治疗晚期转移性前列腺癌。在２００４年美国临床肿瘤学学会第４０届年会上，哥伦比亚大学Ｐｅｔｒｙｌａｋ教授及约翰斯·霍普金斯大学的Ｅｉｓｅｎｂｅｒｇｅｒ教授先后报道了多西他赛化疗，对激素非依赖性前列腺癌患者具有明显的生存优势。

Ｔａｎｎｏｃｋ及Ｅｉｓｅｎｂｅｒｇｅｒ等报道了多西他赛联合泼尼松治疗１００６例转移性激素非依赖性前列腺癌（ＴＡＸ３２７研究）患者，所有患者被随机分为３组，即米托蒽醌（１２ｍｇ／ｍ²）联合泼尼松，每３周给药１次组；多西他赛３周方案（７５ｍｇ／ｍ²）联合泼尼松，每３周给药１次组；多西他赛每周方案（３０ｍｇ／ｍ²）联合泼尼松，每周给药１次组。研究指标包括总生存率、疼痛缓解率，血清ＰＳＡ下降情况及患者的生活质量。结果显示，与米托蒽醌组相比，多西他赛３周方案患者死亡危险率为０．７６，降低了２４％（Ｐ＝０．０００９），多西他赛每周方案患者死亡危险率则为０．９１（Ｐ＝０．３６）。米托蒽醌组的中位生存期为１６．５个月，而多西他赛３周方案及每周方案组的中位生存期分别为１８．９个月、１７．４个月。与米托蒽醌组出现ＰＳＡ明显下降者（３２％）相比，多西他赛３周方案及每周方案组的ＰＳＡ明显下降率分别为４５％、４８％（Ｐ＜０．００１）。多西他赛３周方案及每周方案组的疼痛缓解率明显高于米托蒽醌组，分别为３５％对２２％（Ｐ＝０．０１）、３１％对２２％（Ｐ＝０．０８）；多西他赛３周方案及每

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