２００３年９月１５－１９日在美国华盛顿特区召开了经导管介入治疗２００３（ＴＣＴ ２００３）会议，会议反映了心脏病介入领域的新进展。
药物涂层支架倍受关注
１．ＴＡＸＵＳ ＩＶ临床试验结果公布
纽约Ｌｅｎｏｘ Ｈｉｌｌ心血管中心的Ｓｔｏｎｅ教授报告了ＴＡＸＵＳ ＩＶ临床试验。该研究是迄今为止关于ＴＡＸＵＳ（紫杉醇涂层）支架最大规模的一项研究。结果显示，应用ＴＡＸＵＳ支架是安全的，而且可以有效降低再狭窄率。
该项前瞻性随机研究共纳入美国７３个中心的１３２６例患者。结果显示，与Ｅｘｐｒｅｓｓ裸支架相比，ＴＡＸＵＳ支架９个月靶病变血运重建率降低７３％，靶血管血运重建率降低６１％，再狭窄率显著降低（Ｐ＜０．０００１）。糖尿病亚组中，口服糖尿病药物治疗组应用ＴＡＸＵＳ支架者，靶病变血运重建率比Ｅｘｐｒｅｓｓ裸支架组降低７２％，糖尿病胰岛素治疗组降低５５％。
美国俄亥俄州立大学的Ｅｌｌｉｓ教授分析了糖尿病亚组的研究结果。根据ＴＡＸＵＳ ＩＶ 研究９个月的随访结果和ＳＩＲＩＵＳ研究 ８个月的随访结果分析，两组均可以降低接受药物治疗糖尿病患者的再狭窄率，而在胰岛素依赖型糖尿病患者中，ＴＡＸＵＳ支架比雷帕霉素洗脱支架（Ｃｙｐｈｅｒ支架）似乎更有优势（与对照组相比，再狭窄率分别为７．７％对４２．９％；３５．０％对５０．０％）。这可能与紫杉醇能进一步抑制与胰岛素抵抗相关的再狭窄的产生相关。
２．药物涂层支架的新进展
在ＦＵＴＵＲＥ Ｉ研究中，接受Ｅｖｅｒｏｌｉｍｕｓ（Ｇｕｉｄａｎｔ公司）涂层支架的患者，仅１例在发病６个月内出现严重不良事件（１／２７例），随访６～１２个月中，无１例患者发生严重不良事件。ＦＵＴＵＲＥ ＩＩ试验随访６个月的支架内再狭窄率为０％（对照组为１９．４％）。ＡＢＴ－５７８涂层支架（Ｍｅｄｔｒｏｎｉｃ公司）的ＥＮＤＥＡＶＯＲ Ｉ试验３０天严重不良事件发生率仅为１％，４个月再狭窄率为２．１％。目前有关研究仍在进行。
３．药物涂层支架不增加支架内血栓形成率
关于药物涂层支架是否增加支架内血栓形成的问题一直存在争议。Ｓｔｏｎｅ教授就此问题进行了专门论述。ＴＡＸＵＳ ＩＶ试验中，ＴＡＸＵＳ支架组的支架内血栓形成发生率与对照组无差异（０．６％对０．８％，Ｐ＝０．７５）；且根据ＳＩＲＩＵＳ研究，Ｃｙｐｈｅｒ支架的支架内血栓发生率为０．４％，对照组为０．８％（Ｐ＞０．０５）。因此认为，目前尚无证据表明，药物涂层支架可以增加支架内血栓形成。
支架结构与再狭窄率密切相关
比利时Ｌｅｕｖｅｎ大学Ｓｃｈｅｅｒｄｅｒ教授的研究表明，支架厚度、支架的金属构成、支架的设计等都影响再狭窄的发生。其中较厚的支架可能会因导致局部血管内皮损伤、炎症反应和促进新生内皮细胞的增生和肥大而再狭窄率较高。
ＩＳＡＲ－Ｉ试验中，ＡＣＳ ＲＸ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ支架（支架厚度为０．０５ ｍｍ）的再狭窄率（８．６％）显著低于ＡＣＳ ＭＵＬＴＩ－ＬＩＮＫ ＲＸ ＤＵＥＴ（支架厚度为０．１４ ｍｍ）支架（１３．８％）。
远端保护装置在介入治疗中的应用
Ｘ－ＳＩＺＥＲ（一种冠脉远端保护装置）用于急性心肌梗死减少血栓和ＳＴ回落评价研究（Ｘ－ＡＭＩＮＥ ＳＴ）共纳入２０１例ＡＭＩ患者，Ｘ－ＳＩＺＥＲ操作成功率为８９％，血栓减少率为９５％。与单纯ＰＣＩ组相比，Ｘ－ＳＩＺＥＲ＋ＰＣＩ组发生慢血流／无血流现象、远端血栓的几率均显著降低，ＳＴ段回落幅度和回落分数高于单纯ＰＣＩ组。
远端保护装置在高危颈动脉内膜剥脱术患者中的应用研究中，研究者对有症状且狭窄程度≥５０％或无症状但狭窄程度≥８０％的颈动脉狭窄病变的高危患者，随机行Ｅｍｂｏｌｉ远端保护装置＋支架置入术（１５９例）或颈动脉内膜剥脱手术（１５１例）。结果显示，支架组１年严重不良事件发生率（１１．９％）显著低于手术组（１９．９％，Ｐ＝０．０４８）。
Ｓｔｏｎｅ教授还介绍了其他多种远端保护装置及相关研究，认为应用远端保护装置虽然略延长操作时间，但在桥血管、急性心肌梗死相关血管、颈动脉和肾动脉介入治疗中的应用前景乐观，但其优越性仍需大规模随机研究进一步证实。
直接凝血酶抑制剂在ＰＣＩ及ＡＣＳ中的应用
ＰＣＩ术后出血是常见并发症，低分子量肝素在ＰＣＩ术中应用的研究已在国内外得到初步肯定，直接凝血酶抑制剂是否能有效抗凝且具有更高的安全性，可能会是近年来的研究热点之一。
随机评价直接凝血酶抑制剂比伐卢定用于ＰＣＩ减少临床事件研究（ＲＥＰＬＡＣＥ－２）共纳入６０１０例拟行急诊／择期ＰＣＩ的患者，随机分为术中比伐卢定（商品名Ａｎｇｉｏｍａｘ）组和术中应用肝素＋ＧＰ ＩＩｂ／ＩＩＩａ受体拮抗剂组。６个月随访结果显示，两组临床事件、血运重建发生率及住院费用无差异（Ｐ＞０．０５），但比伐卢定组３０天大出血率显著低于肝素＋ＧＰ ＩＩｂ／ＩＩＩａ受体拮抗剂治疗组（２．４％对４．１％，Ｐ＜０．００１）。
美国克利夫兰临床中心的Ｌｉｎｃｏｆｆ教授回顾了直接凝血酶抑制剂用于ＡＣＳ及ＰＣＩ的临床研究，认为直接凝血酶抑制剂用于急性冠脉综合征（ＡＣＳ）比单用肝素的事件发生率低，用于ＰＣＩ中与肝素＋ＧＰ ＩＩｂ／ＩＩＩａ受体拮抗剂同样有效，但安全性更高。
急性心肌梗死的血管内低温治疗
Ｗｉｌｌｉａｍ Ｂｅａｕｍｏｎｔ医院的Ｏ’Ｎｅｉｌｌ教授报告了低温疗法在ＳＴ段抬高心肌梗死患者ＰＣＩ术后应用的前瞻性随机试验（ＴＨＥ ＣＯＯＬ ＭＩ）。该研究共纳入４２１例急性前壁或下壁心肌梗死患者，患者均于发病６小时内行直接ＰＣＩ或直接ＰＣＩ同时血管内冷却治疗，血管内冷却治疗组在直接ＰＣＩ的同时经股静脉放置１０Ｆ的闭合环绕连接的热交换导管，通过导管内低温生理盐水循环保证血温为３３℃左右，３ 小时后恢复常温。随访３０天结果显示，两组间心肌梗死面积无显著差异，而前壁心肌梗死患者中，血管内冷却治疗组的梗死面积显著小于对照组。但由于其操作复杂，如何改进尚需进一步研究。
炎症在ＡＣＳ和再狭窄中的作用
哈佛医学院Ｇａｎｚ教授在大会演讲中提出了“炎症理论”。提出为什么从病理解剖上看，粥样硬化早期和血管炎症反应多发生于血管分支或弯曲部位？炎症与再狭窄是否存在相关性？支架术后尚未内皮化的阶段，发生白细胞聚集的机制是什么？如果炎症与支架再狭窄相关，那么抗炎治疗是否可以预防再狭窄？
目前，炎症在ＡＣＳ早期的作用机制已经明确。近年研究表明，血清Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）水平与支架术后的心肌缺血事件和靶血管血运重建发生率显著相关，且抗Ｃ－Ｃ趋化因子受体２（ＣＣＲ－２）和抗ＣＤ１８可以减少支架后新生内膜厚度。
日本Ｓｕｚｕｋｉ等的研究表明，无论是Ｃｙｐｈｅｒ支架组还是裸支架组，炎症系数较高患者的再狭窄率均高于炎症系数较低者。近年来在分子水平进行的研究表明，炎症因子的激活可以促进再狭窄的发生，因此提出炎症与ＰＣＩ术后再狭窄关系的问题。该方面的研究可能会加快ＰＣＩ术后再狭窄的药物治疗开发进程。
西洛他唑用于支架术后治疗
西洛他唑是一种磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，具有抗血小板、抗血栓和一定的血管扩张作用。目前支架术后的抗血小板标准治疗为，阿司匹林＋ＡＤＰ受体阻滞剂。西洛他唑副作用少，抗血小板作用等同于噻氯匹定。一项西洛他唑和噻氯匹定在冠脉支架术中抗血小板治疗的多中心、前瞻性、随机研究（ＲＡＣＴＳ）表明，两组再狭窄率无显著差异（Ｐ＝０．０８６），９个月临床事件发生率也无显著差异，但西洛他唑组９个月靶血管血运重建率低于噻氯匹定组，这可能与西洛他唑的作用时间较长有关。该研究提示，对ＡＤＰ受体阻滞剂过敏的患者，可用西洛他唑替代。
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