四川省乐山市人民医院 胃肠外科 朱明杰
2019年5月28日，迎着清晨的第一缕阳光，飞机降落在曼彻斯特国际机场，我怀着对陌生世界的敬畏，有幸成为北京华通国康公益基金会（BHGF）组织的赴英国索尔福德皇家医院医护研修学习项目第4期的一员，人生第一次踏上了英国的土地。
从一开始的衣食住行，到英语交流，再到在医院的工作，北京华通国康公益基金会及驻曼彻斯特办事处对我们给予了极大的帮助，为期3个月的求学之旅，使我对英国的人文、教育、经济、医疗等多方面有了深入了解，也使自己得到了充分的锻炼与学习。
一、英语学习
虽然在出国前大家都经历了严格的英语口语测试，但真正亲临真实的英语环境，在语速、口音、表达习惯方面我们还是有很大差距，基金会专门在进入医院前为我们开设了英语学习课程，由医疗及非医疗行业的人士从英国的地理、人文、历史、医疗、教育等方面，让我们全方位了解了英国与中国的不同。我们的课程是一个开放的课程，每个人都参与发言，随时可以提问，令人印象深刻的是，课程并不局限在室内，老师会带着我们一起走上大街，想尽一切办法让我们与英国人沟通，环境的需要让我边学边用，这2周我对英语学习投入了前所未有的热情，并得到了很大的提升，对此后2个多月的英国学习打下了坚实的基础。
二、NHS英国公立医疗系统
英格兰的医疗服务主要是由公立的National Health Service(NHS)系统来提供，而NHS的经费直接由政府的税收来提供。在NHS的经费中，约60%的经费是由地方的主管机构Clinical Commissioning Group(CCG)来负责支配，约30%的费用是由NHS England直接来负责支配，而剩余的10%由英国财政部来负责支配。
根据英格兰地区NHS的管理架构示意图可知NHS England和CCG各自负责项目(nationally commissioned services和locally commissioned services)的具体内容：
英格兰地区的医疗服务主要是由NHS提供，包含三个层次的服务：由全科医生提供的初级医疗服务，和由专科医生在医院提供的二、三级医疗服务。
初级医疗服务涵盖全科医生的一般医疗服务以及社区医院服务等。全科医生作为最基层的医疗服务提供者，大多以地区为界，为其在册患者提供24小时的咨询、诊疗和预防服务。99%以上的英国人都在全科医生处登记，和全科医生建立对口固定的长期联系，因此全科医生也被称为“家庭医生”（family doctor）。社区医院一般规模很小，只有50个床位左右，一般用于全科医生临时安排病人，尤其是需要长期护理的老年患者。全科医生还在NHS体系中充当“守门人”作用，患者去医院就诊必须获得全科医生的推荐。
二级医疗服务由政府所有的区综合性医院提供，有门诊部和住院部，覆盖专科诊疗和急症住院。区综合性医院是NHS医院体系的主体。三级医疗服务则由更高级的区域或跨区域医院提供，包括诸如癌症治疗、器官移植等更高技术的内容。到三级医院就诊往往需由二级医疗服务医院的医生推荐，少数的也可以由全科医生直接推荐。二三级医院内的医生及其它职员都直接受雇于医院，按月领取固定工资，属于NHS雇员。
在英国，每个人都拥有自己的NHS账号，每次就诊的信息，包括所有的检查资料都记录在电脑系统上，包括GP和专科医生之间就病人转诊的信件，而这些信息不归病人和医院所有，只属于NHS，这样无论病人在哪里就诊，都可以通过其账号查阅到既往的疾病信息，非常完善，尤其对于统计疾病种类、发病率和不良反应等，准确率非常高，同时信息的互递也避免了病人多次的重复检查。当然，病人每次就诊，专科医生也都会对既往史等再进行详细的询问和记录，避免遗漏。
NHS一直被视为全世界最优秀的医疗系统之一，在2013年全球权威评级机构Commonwealth Fund发布的报道中，NHS被评为全世界最优秀的医疗系统。Commonwealth Fund的报告中特别强调，NHS系统能够以较低的人均医疗费用取得很高的医疗质量，这是非常难得的。受益于NHS，英国的人均预期寿命在1981-2008年期间也有了提高，男性的人均预期寿命增加了6.9年，而女性增加了5.1年。
必须明确的是，时至今日，NHS能够成为世界级的医疗系统，绝不是所谓的“政府主导”、“全民覆盖的免费医疗”等等，而是持之以恒的市场化改革。
三、消化道外科专科学习
Salford Royal NHS Foundation Trust。其实名字中翻译过来并没有医院这个字，而是索尔福德皇家NHS信托基金，NHS的公立医院可以分为两类：NHS Trust和Foundation Trust。NHS Trust是在1990年的NHS改革法案中确立的制度，是通过将当时NHS系统里的专科医院进行整合，组建成众多的综合性医院，取名为NHS Trust。NHS Trust是由英国卫生部直接管理的，而且要求每年医院的财政收支要平衡。Foundation
Trust的运营模式是2002年提出的，这种公立医院最大的特点是不再由卫生部直接管理，而是由各地方的居民自主决定医院的运营模式。Foundation Trust设有自己的管理层（commissioning board），由其所在地区的居民选举产生。在财务方面，Foundation Trust可以保留自身的盈余，而且不需要保证每一年度的收支平衡，只要债务水平符合监管机构Monitor的相关规定即可。从2004年起，英国政府开始正式推行Foundation Trust模式，随后几年开始了大规模的改革，将大量的NHS
Trust改造为Foundation Trust。
这家医院有850张床位，超过7400名员工，每年诊治150万患者。消化道外科分为UPPER GI和LOWER GI两个部门，即上消化道与下消化道。日常的诊疗工作主要包括门诊部、住院部与手术室，我们在医院的角色是Observer即观察员，主要是观摩消化道外科各个环节的工作，每周一会在秘书处领取一份工作安排表以及带教医生名字，通常涵盖了三个区域并适当安排了MDT以及急诊科的观摩工作。
1、门诊部：
门诊分为数个区域，每个区域有4-5个办公室，通常由一个医疗组4-5位医生同时坐诊，每半天共同接待20余名患者，患者是由GP转诊过来的，平均每个患者接待时间15-20分钟。
首先从门诊部患者就诊信息来讲，是非常完善的，因为NHS的病历资料是网络共享的，所以医生能够看到患者的任何一次就诊资料，并包含影像资料。因为病人并不多，且都是提前预约过，所以门诊没有设立叫号系统，医生或者护士会在区域候诊厅外将患者请进诊室，患者进入诊室后，医生与患者会相互寒暄，并且会热情地介绍我给患者认识，气氛非常融洽。因为GP与急诊科接待了急危重症患者，所以门诊就医的通常是择期手术或者慢性病、随访的患者，就诊过程非常轻松。就诊完毕后医生再开始记录病历，为了节省时间，每个诊室电脑旁都配备了一个录音话筒，医生只需要对着话筒叙述就可以了，然后会有秘书进行整理输入。这样的门诊减少了复杂的问诊时间，减少了复杂的文书记录时间，尽可能的增加了与患者全面沟通的时间，同时每个患者都是医生出诊室迎接，诊疗结束后再将患者送出诊室，这些细节都体现了对患者的尊重。
2、住院部：
查房通常由一名Consultan（相当于国内医疗组长）带领进行，查房通常是查看一个医疗团队的所有病人，而不仅仅是该顾问医生主刀手术的患者，每一个病区进门处都可以见到醒目的洗手提示，毫无疑问，保护隐私仍然是查房的一大重点，走到每个病床前的第一件事便是拉好床帘，与患者的沟通也是非常耐心的。值得一提的是，在英国，医生上班是不穿着白大褂的，上班即一身合体的衬衣、长裤，胸牌是唯一的识别点，住院部患者是统一换病员服的。当然了，这依赖于护理人员详细的分工，当需要医生进行有创操作时则根据需要更换洗手衣或手术衣在特定的区域进行。病区非常安静，病人不用家属照顾，家属只能在固定时间探视，就像国内ICU一样，每个病床前有电视、电话，病人的饮食、卫生甚至咖啡、茶点都有专人配送的，护理和护工分工比较细，人手比较多，这所医院有7000多名员工。ERAS快速康复在住院部执行的也非常到位，一般胃手术的患者在手术第二天就开始进食并鼓励患者下床活动了，输液量很少，这也使得住院部床位周转很快，病人很快就能转回社区继续后续治疗，病情轻恢复快的病人可以带上口服药直接回家。
3、手术室：
手术室是我待得最长时间的地方，每周最少有3天会在手术室度过，但是手术室也有严格的规定，不能在手术室里使用手机，不允许拍照，涉及任何患者隐私的内容都绝不允许外泄，医生用“跟丢掉这份工作一样重要”来强调泄露患者隐私的重要性。
当我第一次进入手术室的时候，我在更衣室里找了很久口罩，老师告诉我，在英国手术室不用口罩，英国研究表明：口罩的使用并不能降低患者的感染率，我惊呆了，这颠覆了我们铁一般的规矩，于是我抱着怀疑的态度查阅了文献，2000年一篇名为Surgical face masks in the operating theatre:re-examining
the evidence的论文和2010一篇名为Use of face masks by non-scrbbed operating room
staff:a randomized controlled trial的论文都详细研究了这个问题，并给出了“口罩并不是必须”的结论。
在英国，“手术室”翻译为“Theater”，和“剧院”一个意思，医生们很享受整个手术的经过，手术室里通常播放着悠美的音乐，手术技巧和熟练度上我们中国医生并不输英国医生，但他们对于手术规范程度的追求令人尊敬。手术室的查对制度永远是不厌其烦地一遍又一遍执行，所有手术信息、病人信息、手术耗材信息都写在墙板上。空肠营养管、框架拉钩、手术臂、消毒海绵、纱布球到装使用过的纱布的塑料盒子，每一个细节都有设计巧妙的工具物品，将节省人力和为手术创造便利做到了极致。
为了减轻患者术后的疼痛，便于患者手术后早期活动，常规腹腔镜手术在伤口处的皮下组织都会注射左布比卡因折射液，其实很简单一个操作解决了大问题。
在手术室教学上，主刀医生会非常友善、耐心地跟助手和我们讲解手术细节，手术助手也能得到很多的操作机会，可以看出许多年轻的手术助手们操作水平已经是非常熟练了。
手术室的休息区域很大，配备了微波炉、免费的咖啡、奶茶、自动贩卖机以及沙发、电脑，让医生在手术间隙能够轻松办公，也能充分休息和补充能量。
四、医院学习的感想及思考
通过近3个月的观摩学习，我深刻感受到了英国NHS医疗系统下高超的医疗水平，但也并不妄自菲薄，我们国内医疗水平的发展在很多方面并不输于英国，学习的目的就是取长补短，将英国的优势结合我们的国情，学为所用是我们此行的根本目的。
1、对于患者本人的尊重：从门诊到住院部医患沟通基本上是与患者本人进行的，从未见过家属替患者做决定的情况；同时对于患者隐私的保护也要求非常严格，所有教学用的资料必须去掉患者的信息，病房、手术室都是禁止拍照的，查房时拉好床帘也是每次查房走到床位前的第一件事。我国的国情是很多病人特别是农村老年患者受教育程度相对低一些，在对病情的接受上有一定困难，所以在病情沟通上不能照搬英国的做法，随着社会的进步、教育的普及，对于一些受教育程度高的患者，我认为最终医疗应回归到患者本人。
2、对于医务人员的尊重：NHS系统为方便医务人员，将系统做的非常方便实用；并且在研究口罩、白大褂对院感防控的作用中得出了“非必须”的结论后，给予了医务人员更多的自由和选择；手术室休息区的咖啡奶茶、手术室里的音乐让医务人员在高强度的手术中、手术后能够充分享受工作。在这些方面我们国内也慢慢地将从“病人为中心”，逐渐走向“以人为本”，不仅是病人，也包括医务人员，让医务人员在医院中获得了安全感和归属感。
3、NHS医疗系统：患者不仅不用在医院花一分钱，甚至连吃饭、穿衣、喝咖啡医院都包了。作为世界上第一个全民免费医疗系统，NHS这70年间为无数个国家建立自己的医疗体系提供了范本，为人类健康发展做出了巨大贡献。但罗马不是一天建成的，NHS每年在医疗上开支巨大，仍然存在许多问题并在不断改革调整中，我国的经济负担13亿人口免费医疗是不现实的，新农合、精准扶贫、分级诊疗其实已经在十年内慢慢铺开，让越来越多的中国人看得起病，我相信我们的医疗系统会越来越完善、越来越健全。
4、医患沟通：在索尔福德皇家医院医务人员床位比高达9:1，所以医务人员有大量的时间来与患者沟通交流，安慰疏导患者，所以医患关系特别融洽，国内三甲医院基本是1：1的状态，也就是说在英国9名医务人员治疗照顾1名患者，在国内仅有1名医务人员照顾1名患者，而1个人显然是不可能精通医疗、护理、检验、维修等多个工作的；门诊上1名医生半天时间接诊5-8名患者，而国内这个数字最少是30，在儿科等高负荷部门会是50以上，每名患者只有3-5分钟接诊时间。这是医疗的现状，医疗改革也在尝试通过分级诊疗和社区医疗，将病情较轻的患者分流，减轻三甲医院的负荷，从而提升患者的就医体验和就诊质量。
5、严谨的工作作风：术前手术核查非常严格，首先，由麻醉师进行第一次核查：包括主刀医师、麻醉师、麻醉护士、巡回护士，每一台信息（患者姓名、治疗内容、麻醉ASA分级、特殊药物使用、过敏史、MASA/CD风险、预防性抗生素使用、体位、术后去处），接着每一台手术开始前，再由巡回护士会开始第二轮核查，手术医生、麻醉师、麻醉护士、巡回、患者姓名、出生年月、住院号、手术方式、手术特别需要注意的、麻醉特别需要注意的、影像学检查check、过敏史、抗生素使用、糖尿病、体温、双下肢血栓风险。这里每个科室都有规范（protocol）、流程（pathway）和checklist，严格遵照指南。
6、深入骨髓的原则：在3个月的观察与交流中，我认为他们日常工作所受到的监督与考核并不多，比如进入病区的洗手、送门诊病人走出诊室再迎进下一位、进入病房关上房门、走到每个床边拉上床帘、肿瘤手术每一站的淋巴结清扫等规范化操作等等，每一名医生都很自觉地做好每一个细节。
7、在这里我参观了数台国内开展较少的腹腔镜下胃底折叠术、腹腔镜下空肠营养管植入术、腹壁重建术，并查阅了相关资料，在回国后都能够借鉴并逐步开展。
短短三个月转瞬即逝，在索尔福德我度过了终身难忘的一个夏季，感谢医院和科室领导的支持，感谢北京华通国康公益基金会搭建的平台，使我拥有了这样一段特殊的经历，一个来之不易的学习机会，我定会学以致用，不断提升。
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